發(fā)揮保險費率調(diào)節(jié)作用降低不合理醫(yī)療費支出

　　日前，國務(wù)院法制辦就《健康保險管理辦法》向社會征求意見，《辦法》專門提到健康管理服務(wù)與醫(yī)保合作，明確保險公司應(yīng)當積極發(fā)揮健康保險費率調(diào)節(jié)機制對醫(yī)療費用和風險管控的作用，降低不合理的醫(yī)療費用支出。

　　《辦法》所稱健康保險是由保險公司對被保險人因健康原因或者醫(yī)療行為的發(fā)生給付保險金的保險，主要包括醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及醫(yī)療意外保險等。其中，健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險；醫(yī)療保險按照保險金的給付性質(zhì)分為費用補償型醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險。費用補償型醫(yī)療保險是指，根據(jù)被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療、康復(fù)費用支出，按照約定的標準確定保險金數(shù)額的醫(yī)療保險，費用補償型醫(yī)療保險的給付金額不得超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療、康復(fù)費用金額；定額給付型醫(yī)療保險是指，按照約定的數(shù)額給付保險金的醫(yī)療保險。

　　《辦法》專門提到健康管理服務(wù)與醫(yī)保的合作：保險公司可以將健康保險產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，提供健康風險評估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風險，減少疾病損失。同時，健康保險產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)，其分攤的成本不得超過凈保險費的20%。

　　依據(jù)《辦法》，保險公司經(jīng)營醫(yī)療保險，應(yīng)當加強與醫(yī)療機構(gòu)、健康管理機構(gòu)、康復(fù)服務(wù)機構(gòu)等合作，為被保險人提供優(yōu)質(zhì)、方便的醫(yī)療服務(wù)。保險公司經(jīng)營醫(yī)療保險，應(yīng)當按照有關(guān)政策文件規(guī)定，積極介入醫(yī)療服務(wù)行為，監(jiān)督醫(yī)療行為的真實性和合法性，加強醫(yī)療費用支出合理性和必要性管理。同時，保險公司應(yīng)當積極發(fā)揮健康保險費率調(diào)節(jié)機制對醫(yī)療費用和風險管控的作用，降低不合理的醫(yī)療費用支出；保險公司還應(yīng)當積極發(fā)揮作為醫(yī)患關(guān)系的第三方作用，幫助緩解醫(yī)患信息不對稱和醫(yī)患矛盾糾紛問題。在充分保障客戶隱私和數(shù)據(jù)安全的前提下，鼓勵保險公司與醫(yī)療機構(gòu)、基本醫(yī)保部門等實現(xiàn)信息互聯(lián)和數(shù)據(jù)共享。

　　《健康保險管理辦法征求意見》明確表示要發(fā)揮保險費率調(diào)節(jié)作用降低不合理醫(yī)療費支出，提到保險公司可以將健康保險產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合。