撫州市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)科

撫州市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)科工作職責(zé)：擬訂全市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施,擬訂全市工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)規(guī)定并組織實(shí)施；負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的費(fèi)率調(diào)整工作；指導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù),貫徹落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)各項(xiàng)待遇政策；擬訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保險(xiǎn)的管理辦法及費(fèi)用結(jié)算辦法；負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店資格審核,并對(duì)其執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度情況實(shí)施監(jiān)督管理；負(fù)責(zé)工傷醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)督管理工作；負(fù)責(zé)工傷事故調(diào)查及工傷認(rèn)定；承擔(dān)全市勞動(dòng)能力鑒定工作。
第一條為貫徹落實(shí)國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部和省政府辦公廳精神,切實(shí)減輕城鎮(zhèn)居民門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),現(xiàn)對(duì)進(jìn)行部分修改,制定本實(shí)施辦法。
第二條本辦法適用于以家庭為單位參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的人員。以學(xué)校為單位整體參保的在校學(xué)生仍實(shí)行個(gè)人帳戶制度,不在本辦法適用范圍內(nèi)。
第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌堅(jiān)持以下原則：堅(jiān)持基本保障,重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的門診多發(fā)病、慢性病,逐步減輕城鎮(zhèn)居民門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；堅(jiān)持社會(huì)共濟(jì),實(shí)現(xiàn)基金調(diào)劑使用和待遇公平；堅(jiān)持依托基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),方便參保人員就醫(yī),嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)成本,提高基金使用效率。
第四條門診統(tǒng)籌基金來源及標(biāo)準(zhǔn)。門診統(tǒng)籌基金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中直接提取,按成年人每人每年60元、未成年人每人每年30元的標(biāo)準(zhǔn)劃撥,實(shí)行社區(qū)統(tǒng)籌、年度包干使用。
第五條參保人員因常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的普通門診醫(yī)療費(fèi)用和成年人意外傷害門診醫(yī)療費(fèi)用,只要符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍,均在門診統(tǒng)籌基金中按規(guī)定支付。慢性病人員的門診費(fèi)用仍按照的規(guī)定報(bào)銷,不在本辦法支付之列。參保人員在住院期間不重復(fù)享受門診統(tǒng)籌待遇。
第六條參保人員在選定的基層定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診醫(yī)療,5次以內(nèi)每次設(shè)定20元的起付線,超過5次不設(shè)起付線。起付線以上部分按50%的比例給予報(bào)銷,一個(gè)年度內(nèi)普通門診統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為800元。參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)保三檔人員原家庭賬戶有結(jié)余的,必須在家庭賬戶用完后方可進(jìn)入門診統(tǒng)籌基金中報(bào)銷。
第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由已經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障局批準(zhǔn)定點(diǎn)、符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃且執(zhí)行基本藥物零差價(jià)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)。承擔(dān)門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定及要求,因病施治,合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi),不得推諉參保人員,要為參保人員提供下列服務(wù)：進(jìn)行健康調(diào)查和健康教育,建立健康檔案,并每年進(jìn)行一次基礎(chǔ)健康體檢；開展預(yù)防保健,對(duì)常見病、慢性病進(jìn)行生活環(huán)境、生活方式、治療方案的干預(yù)和指導(dǎo),進(jìn)行跟蹤、隨訪監(jiān)控管理；提供門診治療,開展出診、巡診服務(wù)等。要按時(shí)完成就診記錄、門診處方收集、門診報(bào)銷臺(tái)賬等基礎(chǔ)工作。各級(jí)醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂的定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)權(quán)利和義務(wù)及考核辦法,并加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的政策指導(dǎo)和監(jiān)督檢查,對(duì)社區(qū)所屬居民開展調(diào)查回訪工作,防止一些社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年初誘導(dǎo)居民消費(fèi)、年底推托診治病人。
第八條城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實(shí)行基層定點(diǎn)就醫(yī)管理。參保人員每年進(jìn)行參保登記或續(xù)保后,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)就近原則,從參保人員戶籍所在地或居住地確定一家執(zhí)行基本藥物零差價(jià)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為其門診統(tǒng)籌就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并告知參保居民。參保人員應(yīng)在知曉后一月內(nèi)持本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡到該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院登記備案。參保人員門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦確定,原則上一年內(nèi)不得變更。參保人員因普通門診或意外傷害門診就醫(yī)時(shí),應(yīng)持醫(yī)療保險(xiǎn)卡和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診處方簿在選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
第九條費(fèi)用結(jié)算方式。參保人員在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī),直接享受門診統(tǒng)籌醫(yī)保待遇,個(gè)人只需支付個(gè)人自付部分；對(duì)于在非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用,門診統(tǒng)籌基金中一律不予支付。
第十條費(fèi)用撥付方式。每年年初,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)社區(qū)定點(diǎn)包干的人數(shù)按成年人60元/年、未成年人30元/年的標(biāo)準(zhǔn)核定定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通門診包干費(fèi)用定額,年初預(yù)撥全年包干費(fèi)用的80%,年底具體結(jié)算,多還少補(bǔ)。全年醫(yī)藥費(fèi)低于定額80%的,據(jù)實(shí)結(jié)算.