蘇州市勞動和社會保障局、蘇州市衛(wèi)生局、蘇州市財政局關(guān)于印發(fā)《蘇州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院住院費用結(jié)算管理辦法》的通知

蘇州市勞動和社會保障局、蘇州市衛(wèi)生局、蘇州市財政局關(guān)于印發(fā)《蘇州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院住院費用結(jié)算管理辦法》的通知為加強和規(guī)范對基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院住院費用的結(jié)算管理,促進醫(yī)療保險制度改革的良性運行與可持續(xù)發(fā)展。經(jīng)請示市政府同意,我們制定了《蘇州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院住院費用結(jié)算管理辦法》,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認真貫徹執(zhí)行。蘇州市勞動和社會保障局蘇州市衛(wèi)生局蘇州市財政局二○○四年五月十九日蘇州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院住院費用結(jié)算管理辦法根據(jù)《蘇州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法》、《蘇州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用管理暫行辦法》,為加強和規(guī)范對定點醫(yī)院住院費用的結(jié)算管理,特制定本辦法：一、指導思想：合理控制住院醫(yī)療費用適度增長,減少浪費,建立醫(yī)療費用的合理分擔機制,促進醫(yī)療保險制度的良性運行與可持續(xù)發(fā)展；從制度上引導定點醫(yī)院合理、有效地利用衛(wèi)生資源,通過有序競爭,促進定點醫(yī)院持續(xù)、穩(wěn)定、健康發(fā)展。保證基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的安全運行；二、結(jié)算原則市社保中心與定點醫(yī)院的住院費用結(jié)算按“以收定支,總量控制,節(jié)余獎勵、超支分擔”的原則,按月實結(jié),季度考核,年終清算。三、結(jié)算控制標準的確定（一）2004年住院費用結(jié)算控制指標的確定1、市級以上綜合醫(yī)院：以各醫(yī)院2001年至2003年參保人員人均住院費用為基礎(chǔ),根據(jù)各醫(yī)院住院費用控制的實際情況和合理的費用增長幅度,確定結(jié)算控制指標。2、?？萍皡^(qū)級以下醫(yī)院：在2001年至2003年人均住院費用的基礎(chǔ)上,結(jié)合各醫(yī)院的實際情況,合理確定結(jié)算控制指標。3、老年病醫(yī)院按人均4070元床日費用的標準確定住院費用結(jié)算控制指標。（二）今后年度的住院費用合理增長幅度和結(jié)算控制指標,每年初由市勞動保障、財政、衛(wèi)生部門在2004年住院費用結(jié)算控制指標的基礎(chǔ)上,根據(jù)上年醫(yī)?；鹗罩闆r、醫(yī)療費用控制情況、國家及省市醫(yī)保政策調(diào)整等情況綜合確定后,按照鼓勵費用控制的原則,由市社保中心通知下達。四、結(jié)算辦法1、每月末市社保中心對定點醫(yī)院提交的本月醫(yī)療費用結(jié)算單據(jù)進行審核,對符合規(guī)定的醫(yī)療費用按實結(jié)付90,其余10待年終考核檢查后,根據(jù)考核情況予以相應(yīng)撥付。2、每季度末市社保中心對定點醫(yī)院本季度發(fā)生的住院費用進行考核結(jié)算。在結(jié)算控制指標以內(nèi)的費用按實結(jié)付；超過結(jié)算控制指標的部分,市社保中心考核后按以下辦法結(jié)付：（1）超過結(jié)算控制指標4以內(nèi)的部分,基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)付80；（2）超過結(jié)算控制指標4以上、8以內(nèi)的部分,基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)付60；（3）超過結(jié)算控制指標8以上的部分,基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予結(jié)付。3、每醫(yī)保年度末,市社保中心對定點醫(yī)院的住院費用進行總清算。對年人均住院費用控制較好,未達結(jié)算控制指標的節(jié)余部分,按統(tǒng)籌基金實際結(jié)付率的60從統(tǒng)籌基金中獎勵給定點醫(yī)院；年人均住院費用超過結(jié)算控制指標在8以內(nèi)的費用,市社保中心按上述比例進行總清算；超過結(jié)算控制指標在8以上的部分,醫(yī)療保險基金不予結(jié)付。五、結(jié)算管理要求1、市社保中心應(yīng)加強對定點醫(yī)院住院費用的實時監(jiān)控,加強對出院病歷及費用清單的審核檢查,對符合結(jié)算規(guī)定的住院費用應(yīng)及時結(jié)付給定點醫(yī)院。2、定點醫(yī)院應(yīng)嚴格掌握住院指征,因病施治,合理檢查,合理治療,合理用藥。要進一步增強費用控制意識,減輕參保人員的費用負擔,保證醫(yī)療保險基金的合理使用。3、定點醫(yī)院應(yīng)健全內(nèi)部結(jié)算管理制度,規(guī)范住院費用管理,自覺執(zhí)行醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定。對采取掛名住院、分解住院等弄虛作假行為的醫(yī)院,經(jīng)查實后除按《蘇州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法》、《蘇州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院管理辦法》的有關(guān)規(guī)定進行處理外,并對該醫(yī)院年終住院結(jié)算控制指標節(jié)余獎勵實行一票否決,結(jié)余部分不予以獎勵。六、本辦法自2004年1月1日起施行。