壽險(xiǎn)理賠的具體流程是什么樣的？

壽險(xiǎn)理賠要經(jīng)歷下列流程：接案、立案、初審、調(diào)查、理算、復(fù)核審批、結(jié)案歸檔七個(gè)環(huán)節(jié)。

1、接案
是指被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故后，保險(xiǎn)接受客戶(hù)的報(bào)案和索賠申請(qǐng)的過(guò)程。

（1）報(bào)案。
投保人、被保險(xiǎn)人、受益人自其知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后應(yīng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。
報(bào)案的方式可以采取口頭通知、電話(huà)通知或書(shū)面通知，同時(shí)應(yīng)填寫(xiě)或補(bǔ)交保險(xiǎn)事故通知書(shū)。
報(bào)案的內(nèi)容包括保險(xiǎn)事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過(guò)及相關(guān)情況，被保險(xiǎn)人（當(dāng)事人）姓名、身份證號(hào)、保險(xiǎn)單號(hào)、投保險(xiǎn)種和日期，報(bào)案人的姓名、聯(lián)系方式等。

（2）索賠申請(qǐng)
索賠是受益人在保險(xiǎn)事故發(fā)生后向保險(xiǎn)人請(qǐng)求按合同約定進(jìn)行給付的行為。
壽險(xiǎn)索賠申請(qǐng)人應(yīng)由保單載明的身故受益人提出申請(qǐng)，沒(méi)有指定受益人的，則由被保險(xiǎn)人的法定繼承人提出，若受益人或繼承人無(wú)民事行為能力，則由其法定監(jiān)護(hù)人提出。生存保險(xiǎn)金的索賠申請(qǐng)只能由被保險(xiǎn)人本人提出，若被保險(xiǎn)人為無(wú)民事行為能力人，則由其法定監(jiān)護(hù)人提出。
壽險(xiǎn)索賠的舉證責(zé)任一般由受益人負(fù)責(zé)提供索賠時(shí)所需的單證，保險(xiǎn)人應(yīng)明確向受益人說(shuō)明應(yīng)提供單證的名稱(chēng)和種類(lèi)。

2、立案
立案是指保險(xiǎn)公司的理賠部門(mén)受理客戶(hù)索賠申請(qǐng)并按公司相關(guān)規(guī)則對(duì)索賠案件進(jìn)行登記和編號(hào)的過(guò)程，以使案件進(jìn)入正式處理階段。

（1）索賠資料的提交。索賠申請(qǐng)人應(yīng)填寫(xiě)《索賠申請(qǐng)書(shū)》并提交相關(guān)的單證資料。若委托他人代為辦理，還需提交委托代理的授權(quán)委托書(shū)。

（2）索賠資料受理。保險(xiǎn)公司在收到索賠申請(qǐng)書(shū)后一般在3日內(nèi)對(duì)索賠資料進(jìn)行審核，并分別做出以下處理：?jiǎn)巫C齊全且符合立案條件的，予以立案；不符合立案條件的，不予立案并將決定及理由及時(shí)采取書(shū)面方式通知申請(qǐng)人，退還原始單證；單證不全的，書(shū)面通知申請(qǐng)人補(bǔ)交，待資料符合要求后再行立案。

（3）立案條件。包括：保險(xiǎn)合同責(zé)任范圍內(nèi)的保險(xiǎn)事故已經(jīng)發(fā)生；出險(xiǎn)人是保單上載明的被保險(xiǎn)人；保險(xiǎn)事故發(fā)生在保險(xiǎn)合同的有效責(zé)任期內(nèi)；索賠申請(qǐng)?jiān)谒髻r時(shí)效內(nèi)提交；提交的相關(guān)單證符合要求。

（4）立案處理。對(duì)符合立案條件的索賠申請(qǐng)，保險(xiǎn)人應(yīng)及時(shí)進(jìn)行立案登記，生成賠案編號(hào)，記錄立案時(shí)間、經(jīng)辦人等情況，并將所有資料歸檔后移交下一環(huán)節(jié)進(jìn)行處理。

3、初審
初審是理賠人員對(duì)索賠申請(qǐng)案件的性質(zhì)、合同的有效性、索賠材料等進(jìn)行初步審核的過(guò)程。

（1）案卷移入登記。初審人員接收案卷后應(yīng)進(jìn)行移入登記，記錄所接案件的報(bào)案號(hào)、初審人員的姓名、代碼及接案時(shí)間。

（2）審核保險(xiǎn)合同的有效性。初審人員根據(jù)保險(xiǎn)合同原件、最近一次的繳費(fèi)憑證等資料來(lái)判斷申請(qǐng)索賠的保險(xiǎn)合同在出險(xiǎn)時(shí)是否真實(shí)有效，特別是出險(xiǎn)前后是否有中止復(fù)效或其他變動(dòng)申請(qǐng)的情況。

（3）審核出險(xiǎn)事故的性質(zhì)。初審人員應(yīng)審核出險(xiǎn)事故是否在保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)責(zé)任條款約定的事故范圍之內(nèi)，是否是責(zé)任免除中的情形等。

（4）審核事故證明材料是否完整、有效。包括判斷出險(xiǎn)的事故類(lèi)型、證明材料是否完整齊全、證明材料是否具備法律效力等。

（5）審核出險(xiǎn)事故是否需要理賠調(diào)查。根據(jù)上述步驟，初審人員判斷該案件是否需要進(jìn)行理賠調(diào)查，對(duì)于需要進(jìn)行理賠調(diào)查的案件，提出初審意見(jiàn)并繕制《理賠調(diào)查通知書(shū)》，提示調(diào)查重點(diǎn)并移交調(diào)查人員，等待調(diào)查結(jié)果出來(lái)再提出意見(jiàn)；對(duì)于無(wú)須理賠調(diào)查的，出具初審意見(jiàn)后移交理算人員。

4、調(diào)查
調(diào)查是指對(duì)保險(xiǎn)事故進(jìn)行核實(shí)和查證的過(guò)程，它對(duì)理賠處理結(jié)果有著決定性的影響。

（1）調(diào)查的原則。包括實(shí)事求是的原則，迅速、準(zhǔn)確、全面的原則，雙人查勘的原則，回避原則，調(diào)查過(guò)程中禁止做出任何承諾的原則等。

（2）調(diào)查的依據(jù)。包括有關(guān)保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，被保險(xiǎn)人、受益人的情況，保險(xiǎn)事故的疑難點(diǎn)，理賠申請(qǐng)文件是否有效等。

（3）調(diào)查的方法。包括現(xiàn)場(chǎng)查勘、調(diào)查詢(xún)問(wèn)、聘請(qǐng)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)鑒定等方式。

5、理算
理算是指理算人員對(duì)索賠案件做出給付、拒付、通融賠付、豁免處理和對(duì)給付保險(xiǎn)金金額進(jìn)行計(jì)算的過(guò)程。理算人員根據(jù)出險(xiǎn)合同以及類(lèi)別進(jìn)行理賠計(jì)算并繕制《理賠計(jì)算書(shū)》與《理賠案件處理呈報(bào)表》。

（1）給付理算。對(duì)于應(yīng)正常給付的索賠案件，按保險(xiǎn)合同的約定進(jìn)行保險(xiǎn)金給付，應(yīng)補(bǔ)交保費(fèi)及利息或歸還貸款及利息的，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的扣除。

（2）拒付理算。對(duì)不應(yīng)進(jìn)行給付的案件，做出拒付確認(rèn)并記錄原因及意見(jiàn)，對(duì)于因此而引起保險(xiǎn)合同終止的，如果按約應(yīng)退還保費(fèi)或現(xiàn)金價(jià)值、歸還貸款及利息的，應(yīng)計(jì)算出具體金額；對(duì)于合同繼續(xù)有效的進(jìn)行注明并將合同置于繼續(xù)有效狀態(tài)。

（3）通融賠付。對(duì)一些需要進(jìn)行通融賠付的案件，理算人員做出相關(guān)通融賠付金額的確定意見(jiàn)。

（4）豁免保費(fèi)計(jì)算。對(duì)于該類(lèi)案件，理算人員做出豁免確認(rèn)并將保險(xiǎn)合同作“已理算且保費(fèi)豁免”的處理。

6、復(fù)核審批

（1）復(fù)核。復(fù)核的內(nèi)容有出險(xiǎn)人的確認(rèn)、保險(xiǎn)期間的確認(rèn)、出險(xiǎn)事故原因及性質(zhì)的確認(rèn)、保險(xiǎn)責(zé)任的確認(rèn)、證明材料完整性與有效性的確認(rèn)、理賠計(jì)算準(zhǔn)確性與完整性的確認(rèn)等。

（2）審批。已復(fù)核的案件根據(jù)保險(xiǎn)公司的相關(guān)規(guī)定逐級(jí)呈報(bào)給有相應(yīng)審批權(quán)限的主管進(jìn)行審批，并根據(jù)審批結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理。

7、結(jié)案歸檔

（1）結(jié)案。結(jié)案人員根據(jù)復(fù)核人員送交的理賠案卷的批示進(jìn)行不同的處理：

1）給付案件的處理。對(duì)繼續(xù)有效的合同，繕制《批單》一式二份，一份附貼在合同上，交還客戶(hù)以明示，另一份歸檔；同時(shí)繕制《理賠領(lǐng)款通知書(shū)》寄送申請(qǐng)人并將合同作“已結(jié)案且合同繼續(xù)有效”處理。對(duì)于終止的保險(xiǎn)合同，繕制《理賠領(lǐng)款通知書(shū)》寄送申請(qǐng)人并注明保險(xiǎn)合同效力終止的原因，同時(shí)將保險(xiǎn)合同作“已結(jié)案且合同終止”處理。

2）拒付案件的處理。對(duì)繼續(xù)有效的合同，繕制《拒賠通知書(shū)》寄送申請(qǐng)人并注明拒賠原因和提示申請(qǐng)人取回相關(guān)材料，同時(shí)將保險(xiǎn)合同作“已結(jié)案且合同繼續(xù)有效”處理。對(duì)于效力終止的合同，繕制《拒賠通知書(shū)》寄送申請(qǐng)人并注明拒賠原因及合同效力終止的原因，如有退還款項(xiàng)的，同時(shí)在通知書(shū)中注明應(yīng)退款項(xiàng)，將保險(xiǎn)合同作“已結(jié)案且合同終止”處理。

3）豁免案件的處理。對(duì)豁免保費(fèi)的案件，繕制《豁免保費(fèi)通知書(shū)》寄送申請(qǐng)人并將合同作“已結(jié)案且合同豁免保費(fèi)”處理。

（2）歸檔。歸檔是結(jié)案人員將已結(jié)案的理賠案件的所有材料按規(guī)定的順序排放和裝訂，并按業(yè)務(wù)檔案管理的要求進(jìn)行歸檔管理，以便將來(lái)查閱和使用。