好醫(yī)保怎么樣？好醫(yī)保長(zhǎng)期醫(yī)療理賠報(bào)銷報(bào)銷經(jīng)歷分享！

大家好！我是深藍(lán)君。

自從「讀者投稿」欄目開設(shè)以來，我收到不少理賠反饋。

有朋友問道：醫(yī)療險(xiǎn)的理賠，到底是怎樣計(jì)算的？為什么我收到的理賠金額，比我自己算的多？

難道是天上掉餡餅嗎？今天，深藍(lán)君就通過這位朋友的真實(shí)案例，給大家詳細(xì)拆解理賠的奧秘。相信你看完會(huì)有恍然大悟的感受。

主要內(nèi)容包括：

• 保險(xiǎn)多賠上萬塊，是算錯(cuò)了嗎？

• 教你 3 步，醫(yī)療險(xiǎn)理賠這樣算！

• 多賠上萬塊，真相竟然是…

一、百思不得其解，怎么賠了這么多？

L 先生是深藍(lán)保的一位老讀者。2018 年 10 月，他在支付寶上，給父親買了一份人保好醫(yī)保。

不料，4 個(gè)月后，父親因病住院。于是， L 先生向好醫(yī)保申請(qǐng)理賠，并順利獲賠。

與大家擔(dān)心的 “ 理賠是否偷工減料 ” 不同， L 先生的疑問卻是：怎么賠了這么多？對(duì)于超出預(yù)期的理賠，他很好奇。

于是，他通過微信和我們?nèi)〉寐?lián)系：

并且，他附上了詳細(xì)的理賠資料，包括費(fèi)用清單、醫(yī)療發(fā)票等。我整理成表格如下：

L 先生說，我總共自付了 1.4 萬出頭，保險(xiǎn)公司卻給賠了 13739.33 元，怎么算都對(duì)不上數(shù)。

難道是保險(xiǎn)公司賠錯(cuò)了？但是，我仔細(xì)琢磨后，對(duì)于這個(gè)理賠金額，還是能理出一些頭緒的。

由于這個(gè)案例比較典型，我決定將理賠步驟拆解，看看醫(yī)療險(xiǎn)的理賠到底是怎么計(jì)算的。

二、醫(yī)療險(xiǎn)怎么賠？就分這 3 步！

有人用 “ 會(huì)計(jì)大媽 ” 來形容醫(yī)療險(xiǎn)，因?yàn)樗竽隳弥l(fā)票去報(bào)銷。雖然醫(yī)療險(xiǎn)精于算計(jì)，但其實(shí)也不難，總共就分為 3 步：

第 1 步：能不能賠？

住院后，醫(yī)療險(xiǎn)能不能賠，首先要看是否符合這兩點(diǎn)：

• 時(shí)間：什么時(shí)間住的院？是否在保單有效期內(nèi)，且在等待期后？

• 地點(diǎn)：在哪里住院？是公立還是私立？醫(yī)院等級(jí)符合要求嗎？

L 先生父親（下文簡(jiǎn)稱 “ L 先生 ”）的住院時(shí)間，剛好過了等待期，且入住的是一所公立三級(jí)醫(yī)院，所以符合好醫(yī)保的理賠標(biāo)準(zhǔn)。

第 2 步：哪些能賠？

百萬醫(yī)療險(xiǎn)大都包括住院、特殊門診、門診手術(shù)、住院前后門急診等報(bào)銷責(zé)任。

結(jié)合好醫(yī)保條款，我們看看哪些費(fèi)用能賠：

• 住院費(fèi)用：常見的住院檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)等，都在報(bào)銷范圍內(nèi)。

• 門診費(fèi)用：好醫(yī)保能賠住院前 7 后 30 天的門診費(fèi)，根據(jù) L 先生提供的門診費(fèi)用清單，顯示費(fèi)用發(fā)生在住院后 30 天內(nèi)，可以理賠。

• 其他費(fèi)用：病歷復(fù)印費(fèi)，不屬于 “ 合理且必須 ” 的醫(yī)療費(fèi)用，不賠。

“ 合理且必須 ” 是醫(yī)療險(xiǎn)理賠的基本要求，但大家無需過分擔(dān)心，只要遵循醫(yī)生安排，通常就不會(huì)有問題。

在這個(gè)例子中，病歷復(fù)印費(fèi)明顯不是必須的，所以醫(yī)療險(xiǎn)不會(huì)賠。雖然只有幾塊錢，但我也提醒一下。

另外，免責(zé)條款里也列出了很多不賠的情況，例如營養(yǎng)類藥物、預(yù)防性治療等，大家有時(shí)間可以去看看。

第 3 步：能賠多少？

當(dāng)確定了理賠項(xiàng)目后，就可以計(jì)算理賠金額了。如果你投保時(shí)選擇了 “ 有醫(yī)保 ”，計(jì)算前還要看醫(yī)保是否已經(jīng)賠付：

• 醫(yī)保已賠：剩余保障范圍內(nèi)的費(fèi)用，由好醫(yī)保 100% 賠付。

• 醫(yī)保沒賠：保障范圍內(nèi)的費(fèi)用，好醫(yī)保只能賠 60%。

為了更直觀理解，我將 L 先生的醫(yī)療發(fā)票貼出：

住院費(fèi)用

通常來說，只要重點(diǎn)關(guān)注發(fā)票上的「?個(gè)人支付?」金額，醫(yī)療險(xiǎn)主要報(bào)銷的就是這部分費(fèi)用。

L 先生個(gè)人支付 13158.1 元，它是怎么算出來的？我也給大家科普一下。

• 總費(fèi)用：37305.63 元

• 醫(yī)保統(tǒng)籌：15545.84 元

• 大病醫(yī)療支付：8601.69 元

• 計(jì)算公式：個(gè)人支付 = 總費(fèi)用 - 醫(yī)保統(tǒng)籌 - 大病醫(yī)療支付 = 13158.1 元

我查看了 L 先生的費(fèi)用清單，并沒有營養(yǎng)類藥物等不合理費(fèi)用，所以個(gè)人支付的 13158.1 元，將被 100% 計(jì)入理賠金額。

門診費(fèi)用

L 先生的門診費(fèi)用如下：

從發(fā)票中可以看到，門診費(fèi)用未經(jīng)社保報(bào)銷。根據(jù)條款，這部分的 968.71 元，只能賠付 60%，即 581.23 元。

住院和門診理賠金額相加，13158.1 + 581.23 = 13739.33 元，和 L 先生最終的獲賠金額分毫不差！

然而問題來了，好醫(yī)保不是還有 1 萬的免賠額嗎？怎么沒有扣除？

三、1 萬免賠額，去哪里了？

我敏感地想到，好醫(yī)保條款規(guī)定，如果確診重疾，1 萬免賠額將降為 0。也就是說，這個(gè)理賠金額的唯一可能，是保險(xiǎn)公司認(rèn)為 L 先生達(dá)到了重疾標(biāo)準(zhǔn)。

我在《一文讀懂重疾險(xiǎn)》中提過，重疾的理賠分為三類情形：

• 確診即賠：包括癌癥、嚴(yán)重三度燒傷、多個(gè)肢體缺失這三個(gè)病種。

• 實(shí)施手術(shù)：常見的有冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、良性腦腫瘤開顱手術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)等。

• 達(dá)到狀態(tài)：比如急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、終末期腎病等。

L 先生是否屬于以上某種情形？我開始從他的出院記錄中找線索。

（L 先生的出院診斷）

從這份出院診斷能看到，L 先生很明顯不是癌癥等確診即賠的重疾。雖然列出的疾病不少，但都不屬于重疾。

那是否實(shí)施了某些重疾手術(shù)？我再仔細(xì)查看病歷。

首先，一些球囊擴(kuò)張等字眼引起了我的注意，它是冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的一種，屬于非開胸的微創(chuàng)手術(shù)。

（L 先生的出院記錄）

但我很快意識(shí)到，這種情況也不符合重疾理賠條件。我找到好醫(yī)保的對(duì)應(yīng)條款：

（人保好醫(yī)保條款）

果然，條款中明確除外了球囊擴(kuò)張術(shù)，所以這種可能性也被排除了。

那么，會(huì)不會(huì)是達(dá)到了某種重疾狀態(tài)？我繼續(xù)閱讀診治記錄。

在關(guān)于冠狀動(dòng)脈的病情描述中，我似乎發(fā)現(xiàn)了蛛絲馬跡。病情看上去較嚴(yán)重，是否與嚴(yán)重冠心病有關(guān)？

（L 先生的出院記錄）

我找出好醫(yī)保條款比對(duì)，基本能判斷：L 先生的狀況，符合好醫(yī)保對(duì)嚴(yán)重冠心病的定義。

（人保好醫(yī)保條款）

為此，我咨詢了兩位資深核賠員，得到一致的答復(fù)，驗(yàn)證了我的判斷。

正是由于保險(xiǎn)公司認(rèn)定，?L 先生符合嚴(yán)重冠心病的重疾理賠條件，所以免除了 1 萬的免賠額。

至此，這樁懸案終于水落石出，解開了 L 先生心中的謎團(tuán)。

可以看到，醫(yī)療險(xiǎn)的理賠也不難，只要你了解了基本原則，就可以按圖索驥，逐個(gè)擊破。

四、寫在最后

我常說，“?不惜賠、不錯(cuò)賠、不濫賠?” 是保險(xiǎn)的理賠原則。相信通過這個(gè)案例，大家會(huì)有更深刻的理解。

在和 L 先生的溝通中，他也提到，經(jīng)歷這次理賠后，他給全家都買齊了保險(xiǎn)，家人也不再反對(duì)。

對(duì)于我們消費(fèi)者來說，只要在投保時(shí)做好健康告知，就不必?fù)?dān)心理賠糾紛。只要是條款約定的，該賠的就會(huì)賠。

關(guān)于理賠的案例，我還寫過不少，在公眾號(hào)對(duì)話框回復(fù)：理賠，就能看到。

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