一、這 6 種情況，醫(yī)療險不賠

哪些能賠，哪些不賠，其實保險條款里都寫得清清楚楚。

這里我列舉 6 種拒賠情形，一起看看：

我們都知道，百萬醫(yī)療險通常會有 1 萬的免賠額。

這 1 萬塊錢，得要自己承擔(dān)，或者用小額醫(yī)療險來補充。

換言之，自己花的醫(yī)藥費超過了 1 萬塊，保險公司才會報銷。

百萬醫(yī)療險對就診醫(yī)院是有明確要求，大多數(shù)產(chǎn)品都規(guī)定：

需要在中國境內(nèi)（不含港澳臺）二級及以上公立醫(yī)院普通部，才能報銷。

▲圖源 e 享護(hù)-醫(yī)享無憂保險條款

像我們比較熟悉的社康、私營醫(yī)療單位，顯然是不符合條款規(guī)定。

如果不清楚自己去的醫(yī)院符不符合規(guī)定怎么辦？

可以在就診前，打一下醫(yī)院電話咨詢，或是在“國家衛(wèi)健委”網(wǎng)站上查一下就診醫(yī)院是否符合標(biāo)準(zhǔn)。

自己平時也要多留意下附近的醫(yī)院情況，發(fā)生特殊情況時也能靈活應(yīng)對。

很多產(chǎn)品會在條款里標(biāo)明有沒有外購藥保障、保哪些：

▲圖源 e 享護(hù)-醫(yī)享無憂保險條款

如果是從院外買的其他藥品，不在藥品清單內(nèi)，是無法報銷的。

比如治療肺癌的“安圣莎”，一個月的藥品費就將近 5 萬。

買的百萬醫(yī)療險不保，對于普通的工薪家庭來說，確實是無法承受之重。

這點很多人也曾遇到。

先看保險條款里如何定義這個“必需且合理”：

?

注意看紅框里的內(nèi)容，這里可以提煉出兩個關(guān)鍵詞：

各位認(rèn)真看，這直接關(guān)系到醫(yī)療險的賠與不賠。

先講符合通常慣例：

翻譯成大白話就是：看病的費用不能超出一般的醫(yī)療水平，或是人均醫(yī)療費用。

如果你的費用比別人貴出一大截，那肯定就不屬于通常慣例了。

再講醫(yī)學(xué)必需：

說白了，就是不搞特殊。

醫(yī)療險的免責(zé)條款，相對來說還更嚴(yán)格。

常見的比如：酒后駕車、無證駕駛、打架斗毆、這些本身就是違法行為，由此產(chǎn)生的治療費用，保險公司肯定是不賠的；

再比如遺傳性、先天性疾病等，不符合保險的“可保原理”，基本也都是免責(zé)的。

大家比較頭痛的是這個“既往癥不賠”。

很多人無法界定這個范圍以及不清楚自己身上的異常到底算不算既往癥。

像我們熟知的尊享 e 生、平安 e 生保等，都是用的這版做釋義。

上述癥狀只要到了讓你無法忽視的地步，你依據(jù)常識也感覺不對勁了，不管是否確診，是否接受過治療，都算既往癥。

稍微留意下保險公司的健康告知，會發(fā)現(xiàn)既往癥中的這些癥狀基本都有涉及。

過往文章我專門針對如何做健康告知寫過文章，感興趣的同學(xué)移步這篇文章閱讀：忽略健康告知后果有多嚴(yán)重？70% 拒賠源于它

等待期又叫觀察期或免責(zé)期。

簡單地說，就是等待期內(nèi)，被保險人如果出險了，保險公司是不承擔(dān)理賠責(zé)任的。

二、如何順利理賠

看到這，是不是有一種“醫(yī)療險這也不賠，那也不賠”的錯覺？

其實并不。

我常說，不惜賠、不錯賠、不濫賠是保險的理賠原則，放到醫(yī)療險身上同樣適用。

雖然醫(yī)療險精于算計，但其實理賠起來也不難。

申請理賠的步驟，就是 3 個：

?第一步：報案?

總的來說，一旦出險，建議大家及時報案。如果拖的時間太久，可能會導(dǎo)致取證困難，影響理賠。

?第二步：準(zhǔn)備理賠材料?

醫(yī)療險理賠需要準(zhǔn)備的資料，我整理了一個表格，見下圖：

收集完資料，可以通過以下 3 個途徑來提交：

柜臺理賠：把準(zhǔn)備好的理賠資料，直接去當(dāng)?shù)乇ｋU公司柜臺辦理。

郵寄理賠：如果當(dāng)?shù)貨]有分支機構(gòu)，可以把理賠資料郵寄給保險公司辦理。

線上理賠：通過官網(wǎng)或者 APP 拍照上傳理賠資料，足不出戶就能搞定。

?第三步：等待保險公司審核?

如果資料審核都通過了，就會進(jìn)入最后的打款環(huán)節(jié)，留意銀行轉(zhuǎn)賬信息即可。

理賠環(huán)節(jié)中，最重要便是第二步中的資料收集與整理。

這里挑 5 個重點，逐一給大家解釋：

?1、理賠申請書?

報案后，保險公司會把理賠申請書給到大家，按要求填寫就好。

各家保險公司整體差別不大，但具體以實際要求為準(zhǔn)。

▲理賠申請書，圖源網(wǎng)絡(luò)，僅做展示

像一些小額理賠，很多保險都能支持“快賠”，不用填寫申請書，只需準(zhǔn)備好各項資料，就能完成理賠申請。

?2、醫(yī)療發(fā)票?

必須是醫(yī)療機構(gòu)出具的“收費票據(jù)”原件。

雖然全國各省的醫(yī)療費制式發(fā)票略有所不同，但發(fā)票上需蓋有統(tǒng)一的財政部監(jiān)制章，以及醫(yī)院的收費專用章。

▲圖源網(wǎng)絡(luò)，僅做展示

?3、檢查/檢驗報告?

常見的檢查報告有：?

常見的檢驗報告有：?

有些報告當(dāng)天就出結(jié)果，有些則需要24小時之后取，打印報告的地方通常會在門（急）診的一樓。

?4、病歷?

▲住院病歷，圖源網(wǎng)絡(luò)，僅做展示

這些材料，往往需要出院一段時間后，持患者本人身份證，前往醫(yī)院的“病案室/病案科”復(fù)印，并加蓋醫(yī)院公章。

另外給大家提個醒，不要為了開某種藥，就讓醫(yī)生在病歷上亂寫。

▲門診病歷，圖源網(wǎng)絡(luò)，僅做展示

有些醫(yī)院仍然還在沿用病歷本，不管是哪種病歷，保險公司都是認(rèn)可的。

?5、費用清單?

分為住院費用清單和門診費用清單。

大同小異，簡要講講：

住院費用清單包括以下內(nèi)容：

藥品費用明細(xì)情況：包括藥品名稱、規(guī)格、計價單位、價格、數(shù)量和總額。

▲收據(jù)，圖源網(wǎng)絡(luò)，僅做展示

醫(yī)療服務(wù)價格費用明細(xì)情況：按每項醫(yī)療服務(wù)項目詳細(xì)列出。

▲住院費用結(jié)算單，圖源網(wǎng)絡(luò)，僅做展示

門診費用清單包括以下內(nèi)容：

藥品費用明細(xì)情況（包括藥品名稱、規(guī)格、計價單位、價格、數(shù)量和總額）。

▲門診費用清單，圖源網(wǎng)絡(luò)，僅做展示

可以看到，只要你了解了基本原則，各項資料準(zhǔn)備充分，就可以按圖索驥，逐個擊破。

對于我們消費者來說，只要在投保時做好健康告知，就不必?fù)?dān)心理賠糾紛，只要是條款約定的，該賠的就會賠。

如果你對保險條款不熟悉，或是不清楚要如何做健康告知，可以后臺私信我們的規(guī)劃師，此項咨詢不收費！

理賠，其實沒那么神秘，也沒那么難。

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