深度丨外資醫(yī)院、三明醫(yī)改、DRG改革，透露了什么信號？

看似一舉多得，然而并沒有完美的制度，一系列新的問題也接踵而至。

首先，就是藥品質(zhì)量。

降低藥品費用的同時，也會將一些昂貴的、療效好的進口藥、原研藥排除在外；另外一些降幅過大的藥品，比如噴托維林、維生素B6等甚至出現(xiàn)了嚴重的缺貨現(xiàn)象。

其次醫(yī)生這邊，雖然平均值有所提高，但部分人實際收入?yún)s有所下滑。

（三明市衛(wèi)健委官網(wǎng)）

網(wǎng)上傳出來這么一句話：好醫(yī)生不在三明，好藥不去三明，重病不到三明看......

然而，備受爭議的三明醫(yī)改，僅僅是個起點，更大規(guī)模的改革，正在全國醞釀。

三、醫(yī)改走向深水區(qū)，質(zhì)量、效率、低價該如何取舍？

三明醫(yī)改的兩項重要舉措，將在全國推廣發(fā)揮。

1、全國層面的藥品集中采購

三明作為一個地級市，對藥品的壓降有限，而舉一國之量，談判的籌碼更重，藥品降價幅度將為可觀。

另一方面，國家醫(yī)保局也在大力推動“藥品比價系統(tǒng)”，自2024年7月份以來，已有19個省市自治區(qū)推出了比價小程序，藥價更透明，大家也不用擔心買貴了。

然而，在價格壓力下，我們的用藥也有一定限制，比如飽受家長青睞的輝瑞生產(chǎn)的希舒美，就因為價格問題而撤網(wǎng)。

2、全國推廣醫(yī)生年薪制

今年8月30日，衛(wèi)健委召開的“推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗”新聞發(fā)布會，提到5年內(nèi)所有的醫(yī)生要開始實行年薪制。

而對此，也有一些醫(yī)生表示支持。

除了上面兩項措施，還有一項重大的醫(yī)療改革DRG/DIP，將從底層改變醫(yī)療收費邏輯：

過去按照做了哪些檢查，開了哪些藥、做了哪些手術來收費，現(xiàn)在改為按病種收費，無論你做了什么治療，都是統(tǒng)一一個“打包價”。

對于醫(yī)院來說，小于打包價才有得賺，超出了就得自擔虧損，于是醫(yī)院和醫(yī)生都會盡可能節(jié)省醫(yī)療開支。

好的一面是降低醫(yī)療成本，減少過度治療，比如光大證券調(diào)研了37萬個DRG付費病例發(fā)現(xiàn)：

• 患者平均住院日：從3.92天下降到3.65天；
• 患者住院均費：從1.62萬降到了1.45萬左右。

另一面則是前文提到的診療不足、四處轉(zhuǎn)院、買不到進口藥……

針對以上問題，醫(yī)保局又開展了DRG/DIP2.0，增加了病例分組，調(diào)整了臨床意見集中的13個學科，能夠覆蓋上95%以上的出院病例。

而針對剩下的5%，也支持“特病單議”——如果病情復雜、需要長期住院、需要使用新藥貴藥，可以申請更高額度，政策更有人性化。

然而DRG/DIP的底層機制，決定了可能走向一個死循環(huán)。

比如以DRG編碼為ER31的肺水腫及呼吸衰竭重要合并癥及伴隨病為例，按照70%報銷比例，該疾病的“打包價”為2.6萬元多。

如果醫(yī)院通過控費實際只花了2.4萬，后面drg可能默認該疾病治療費用可再度下調(diào)，導致醫(yī)院進一步縮減醫(yī)療成本……

現(xiàn)實中，也有很多執(zhí)行DRG/DIP改革的醫(yī)院表示，第二年的“打包價”貶值，已成為必然。

長此以往，我們所期盼的平價醫(yī)療，會不會逐漸演變成“平民醫(yī)療”？也是一個需要關注的問題。

總而言之，很多事物都存在不可能三角，放在醫(yī)療體系上則是便宜、效率和質(zhì)量三者不可兼得。

比如在美國就醫(yī)，可以享受到高效率和高質(zhì)量服務，但醫(yī)療成本很高，經(jīng)常能看到有華人在社交媒體上抱怨美國的天價醫(yī)療賬單。

在英國就醫(yī)，可以享受到便宜和高質(zhì)量服務，結果就是犧牲效率，需要漫長的等待。

根據(jù)英國國家醫(yī)療服務體系NHS統(tǒng)計，目前大約有747萬人在排隊等待治療，有43.2%的患者在急癥室等待治療時間超過四小時。

而我國人口眾多，便宜和高效將是醫(yī)保改革的優(yōu)先目標，就像過去的“大鍋飯”，能保證我們每個人“有飯吃”，但不一定能“吃得飽”、“吃得好”。

如果想要“美味佳肴”，國家又給出了另一項政策：開放外商獨資醫(yī)院。

四、外商獨資醫(yī)院開放，與普通人是否無緣？

中外合資醫(yī)院在中國發(fā)展已有20余年，其中既有服務于高端的和睦家醫(yī)療，也有扎根于縣域以醫(yī)保支付為主的慈林醫(yī)院。

但由外資100%控制的獨資醫(yī)院，這還是頭一遭。

2024年9月8日，三部委聯(lián)合發(fā)文允許在9省市開放外商獨資醫(yī)院。政策剛出三個月，就有外資簽約了。

12月4日，天津衛(wèi)健委發(fā)布《關于擬設置天津鵬瑞利醫(yī)院的公示》，該醫(yī)院投資總額10億元，為外商獨資的營利性三級綜合醫(yī)院，有500個床位。

12月6日，綠葉醫(yī)療集團與深圳市衛(wèi)健委簽約，計劃在深圳建設國際醫(yī)療總部和外商獨資?？漆t(yī)院。

外資醫(yī)院進入中國，帶來的影響是顯而易見的。

首先能帶來一些先進治療技術，尤其是在腫瘤、心血管、神經(jīng)外科、罕見病這些領域，我們和發(fā)達國家還是有一定差距。

有數(shù)據(jù)提到，每年約有120萬人出國尋求醫(yī)療。放開外資醫(yī)院后，他們在國內(nèi)就能享受這些醫(yī)療服務，同時能節(jié)省醫(yī)療費用、機票酒店和國外生活開支，也為政府創(chuàng)造稅收等。

其次，也給年輕精英醫(yī)生更多機會，他們可以跳出公立醫(yī)院“熬資歷”的過程，有機會在外資醫(yī)院拿到更高薪資，同時接觸到國際醫(yī)學交流、培訓。

也有一些質(zhì)疑的聲音：

好醫(yī)生會不會全被外資挖走？我們以后會不會變成美國模式，想要看好醫(yī)生只能去昂貴的私立醫(yī)院？

可能性并不大。

首先在公立醫(yī)院面前，外資醫(yī)院體量有限，接納不了太多醫(yī)生。比如根據(jù)2024年1~4月就診數(shù)據(jù)，公立醫(yī)院就診人次12.4億，占比接近84%，是絕對的大頭。

其次，如果外資醫(yī)院能開出更高的福利待遇，愿意跳槽的可能只是小部分。

公立醫(yī)院醫(yī)生屬于事業(yè)編，除了穩(wěn)定的薪資，還有社會地位的提升和各種隱形福利，這些都是很多人難以割舍的。

還有一種更微妙的可能：一些頂尖醫(yī)師在公立醫(yī)院掛職，同時也可以去外資、私立醫(yī)院出診賺外快，其實現(xiàn)在就有這種情況。

那么，外資醫(yī)院會是富人專屬嗎？普通人能否享受？

比如前面提到的兩家醫(yī)療機構都來自于新加坡，新加坡的醫(yī)療水平在世界位居前列，而與之對應的，就是價格貴。

以白內(nèi)障手術為例，新加坡私立醫(yī)院的治療費用在6050~10000新元，折合人民幣約3.2萬~5.4萬元，我們公立醫(yī)院一般的費用在5千~1.3萬元。

中國社會辦醫(yī)行業(yè)專家陳林海發(fā)現(xiàn)，以往外資醫(yī)院的的主要客戶都是外企員工，但隨著越來越多外企退出中國市場，外資醫(yī)院的價格體系和服務都在回落。

以后，除了高收入階層，中等收入群體或許也有能力享受到外資醫(yī)院的醫(yī)療服務。

而隨著外資醫(yī)院的發(fā)展，中高端醫(yī)療險市場，必然是一片蘊藏無限可能的藍海。

五、未來看病，普通人路在何方？

了解到醫(yī)改的來龍去脈，我們也來看看未來的趨勢。

1、醫(yī)療分層

醫(yī)療分層的大方向已經(jīng)很明顯了，未來公立醫(yī)院普通部，主要用來滿足基本醫(yī)療需求。

如果想要提升就醫(yī)質(zhì)量，擁有更多的藥品、器械、治療手段的選擇權，特需部、私立+外資醫(yī)院可能是更好的選擇。

然而，費用問題，也將決定普通人的去處。

2、基層醫(yī)療機構的服務能力，可能加強

2024年6月6日，國務院發(fā)布了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點工作任務》，其中提到了這么三點：

• 2027年底，將實現(xiàn)縣域醫(yī)共體基本全覆蓋；
• 推廣醫(yī)生年薪制；
• 組織二、三級醫(yī)院的醫(yī)護人員下沉。

那么，像醫(yī)學影像、醫(yī)學檢驗、心電診斷、病理診斷這些大醫(yī)院才能做的醫(yī)療服務、三甲醫(yī)院的醫(yī)生有沒有可能來到縣鄉(xiāng)呢？也是值得期待的。

這樣還可以減少大城市醫(yī)院的擁擠，對兩邊的朋友都是好事。

3、惠民保和商業(yè)健康險更加穩(wěn)定、保障更好

深化醫(yī)改的文件里面還提到，要規(guī)范惠民保的發(fā)展，并推動商業(yè)健康險線上快速結算。

可以看到，惠民保已經(jīng)成為了國家層面的計劃目標，未來發(fā)展會更加長久穩(wěn)定，保障也會更好。

商業(yè)健康險這邊，也許會和醫(yī)保同步結算：出院時只需要支付自付部分，其他由醫(yī)?；鸷?a href="http://www.longbiao56.com/" target="_blank" rel="noopener">保險公司支付。

另外醫(yī)保信息也將賦能商業(yè)保險公司，未來商業(yè)健康險可能出現(xiàn)降低免賠額、降價、理賠更順暢等情況，我們也專門寫過文章分析，點擊這里查看>>>

對于我們普通人來說，能做的是從事后補救轉(zhuǎn)為事前預防，保護好自己的身體健康，并最大程度地把醫(yī)療費用風險轉(zhuǎn)嫁出去。

如果收入一般，一定要堅持繳納醫(yī)保，明年開始新農(nóng)合斷繳都會有3個月等待期，另外可以補充一份百萬醫(yī)療險，報銷不限社保，每年也只要幾百塊錢。

如果想要減少DRG/DIP的影響，可以考慮選擇沒有外購藥清單限制的產(chǎn)品，或者附加特需醫(yī)療，特需部的藥品選擇權相對多一些。另外有條件的話，可以考慮選擇「無社?！拱姹荆宰再M身份治療。

如果收入比較可觀，也有想提升就醫(yī)質(zhì)量的需求，可以考慮配置一份中高端醫(yī)療險，可以報銷特需部、私立醫(yī)院費用，甚至擴展以后的外資醫(yī)院，在用藥和治療上都有更多選擇，受DRG/DIP的影響更小。

六、寫在最后

回首我國近40年的醫(yī)改，從初期的“免費醫(yī)療”，到80年代的“自負盈虧”，再到當下的藥品集采、DRG/DIP制度、醫(yī)生年薪制、開放外資醫(yī)院，最終形成了特色的醫(yī)療體系。

改革這一路走來，也一直有著“醫(yī)療服務是福利還是產(chǎn)業(yè)”的討論。

而可以肯定的是，我國醫(yī)改的核心更多側重前者：推行全民醫(yī)保，沒有拋棄過一個小群體，并在就醫(yī)效率、就醫(yī)質(zhì)量、價格這不可能三角上取得了一定平衡，是難得可貴的。

對比大洋彼岸的美國，雖然有著發(fā)達的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，然而普通民眾看病卻問題重重。

因此，我們當下所質(zhì)疑與批判的，或許正是未來數(shù)十年里支撐我們前行的關鍵；而我們極力推崇與仰慕的，也可能只是歷史長河中轉(zhuǎn)瞬即逝的微光。

改革，從來都不是終點，而是新的起點。

▎參考資料

國務院辦公廳：關于印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點工作任務》的通知

國家衛(wèi)健委：《關于在醫(yī)療領域開展擴大開放試點工作的通知》

國家衛(wèi)健委：《2027年底基本實現(xiàn)緊密型縣域醫(yī)共體全覆蓋》

三明市衛(wèi)健委：《醫(yī)改：“三明模式”很成功，為何難推廣？“三醫(yī)”聯(lián)動協(xié)同太難》

中國社科院公共政策中心：《歷史的往復：1978-1992年公立醫(yī)院改革（下）》

中國醫(yī)療保障：《回應臨床需求，DRG/DIP2.0版本發(fā)布！》

第一財經(jīng)：《DRG/DIP點值“跌跌不休”，貶值會是無底洞嗎？》

鳳凰網(wǎng)財經(jīng)《封面》專訪：《對話北大教授李玲》

央視財經(jīng)：《你買藥的錢近一半成他們的回扣！》

人民網(wǎng)：《三明醫(yī)改在前行》

央視網(wǎng)：《變革之路：回顧中國醫(yī)改30年歷程》

呂蘭婷，施文凱.：《DRG改革背景下醫(yī)院衛(wèi)生技術評估的功能與推行策略》·《中國衛(wèi)生政策研究》，2020

朱培淵，王珊，劉麗華.：《DRG支付方式改革在公立醫(yī)院的實施路徑探討》·《cnki》，2018

畢馬威研報：《三明醫(yī)改，星星之火》

魏子檸：《自負盈虧是公立醫(yī)院腐敗根源》

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