深度|醫(yī)保DRG后，醫(yī)療資源兩極分化？普通人看病出路在哪

“進口藥退出公立醫(yī)院”、“外資醫(yī)院入華”、“2025年底，DRG/DIP基本實現(xiàn)全覆蓋”...有關(guān)于醫(yī)改的話題頻頻登上熱搜。

生老病死，看病就醫(yī)，沒有人能置之度外，但我們所知道的，卻只是冰山一角。

為了讓大家全面地了解醫(yī)改，深藍保策劃了【直面醫(yī)改】系列專題，把我們所知道的關(guān)于醫(yī)改有關(guān)的所有的信息、事實、建議，客觀地呈現(xiàn)給你。

為此，我們采訪了親歷醫(yī)改的醫(yī)生、就醫(yī)受到影響的病人和家屬、保險行業(yè)的資深專家等，希望從各個角度去了解醫(yī)改，一起去尋求對普通人有效的應(yīng)對策略。

第1期，我們和大家全面分析了近期的醫(yī)改政策，預(yù)測了未來就醫(yī)趨勢：深度丨外資醫(yī)院、三明醫(yī)改、DRG改革，透露了什么信號？

第2期，我們深入探究了最近上熱搜的買藥難題：深度丨進口藥消失在公立醫(yī)院，集采藥降到3分錢，我們該喜還是憂？

【直面醫(yī)改】系列專題的第3期，我們邀請到了深藍保資深核保理賠專家——Jacky老師，和我們聊聊關(guān)于醫(yī)保DRG，那些少為人知，卻又和我們密切相關(guān)的影響。

Jacky老師有著醫(yī)學(xué)和保險雙重背景，不僅有21年保險核保和理賠經(jīng)驗，身邊還有很多正在經(jīng)歷醫(yī)保DRG改革的醫(yī)生朋友，對DRG有著深入的了解。

本期主要內(nèi)容：

• 1.醫(yī)保DRG都改了什么，有哪些影響？
• 2.選擇自費，不走醫(yī)保，還會受到醫(yī)保DRG的限制嗎？
• 3.醫(yī)保DRG后，百萬醫(yī)療險的作用會削弱嗎？
• 4.其他國家推行DRG后，醫(yī)療和保險行業(yè)發(fā)生了哪些變化？
• 5.普通人應(yīng)該如何準(zhǔn)備，減少DRG對看病就醫(yī)帶來的限制？

一、醫(yī)保DRG改革，到底改了什么？

DRG簡單地說，就是把每一個分好類的疾病的治療費定個【打包價】，醫(yī)保局按這個價格和醫(yī)院結(jié)算，超出標(biāo)準(zhǔn)的費用醫(yī)院承擔(dān)，結(jié)余則歸醫(yī)院所有。

國家醫(yī)保局去年7月推出了升級版的DRG2.0，相較于DRG1.0版本，主要有3大變化：

根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，醫(yī)保DRG將在2025年，也就是今年實現(xiàn)全面覆蓋。

深刻影響14億人的看病就醫(yī)。

二、醫(yī)保DRG背后的利與弊

醫(yī)保DRG不僅是一場支付方式的改革，更是一場醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生、患者，四者之間利益協(xié)調(diào)的博弈過程。

而改革就像把雙刃劍，能帶來積極的影響，也可能引發(fā)一些問題和陣痛。

1、對醫(yī)保基金的影響

醫(yī)保DRG支付方式，規(guī)范了診療行為，減少不必要的醫(yī)療費用，緩解了醫(yī)保基金壓力。

國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇，在按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案新聞發(fā)布會上表示：

2023年，東北、中西部等醫(yī)?；鹗罩毫^大的統(tǒng)籌地區(qū)，實施DRG/DIP支付方式后，醫(yī)療行為逐步規(guī)范，基金收支總體平衡

2、對醫(yī)院的影響

一方面，推動醫(yī)院控制成本，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)。

圖源：國家醫(yī)保局網(wǎng)站《按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案新聞發(fā)布會實錄》

但一定程度也會影響醫(yī)療新技術(shù)的發(fā)展，國家醫(yī)保局發(fā)布的《合肥市第三人民醫(yī)院：激推進DRG付費改革的實踐與思考》提到：

很多醫(yī)院為了控費，放棄了一些先進的治療手段。

圖源：國家醫(yī)保局網(wǎng)站《【優(yōu)秀案例】合肥市第三人民醫(yī)院：激推進DRG付費改革的實踐與思考》

醫(yī)?？己酸t(yī)院，醫(yī)院考核醫(yī)生，醫(yī)保DRG/DIP對醫(yī)院考核醫(yī)生的薪酬績效，和醫(yī)生晉升等都產(chǎn)生了重要影響。

3、對醫(yī)生的影響

盡管國家衛(wèi)健委明確表示，不允許將醫(yī)務(wù)人員的薪酬與業(yè)務(wù)收入掛鉤。

圖源：國家衛(wèi)生健康委網(wǎng)站《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2023年下半年重點工作任務(wù)的通知》

但實際操作中，一些醫(yī)院仍然會把虧損的金額，從醫(yī)生的工資和獎金中扣除，這就導(dǎo)致醫(yī)生不得不“精打細算”。

圖源：網(wǎng)友分享

但不同地區(qū)的情況不同，在國家醫(yī)保局舉行按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案新聞發(fā)布會上，江蘇省人民醫(yī)院副院長表示，2023年醫(yī)務(wù)人員收入穩(wěn)中有升。

圖源：國家醫(yī)保局網(wǎng)站《按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案新聞發(fā)布會實錄》

關(guān)于醫(yī)保改革對醫(yī)生收入和工作的影響，更多的詳細信息我們會在【直面醫(yī)改】專題的后續(xù)內(nèi)容給大家呈現(xiàn)，感興趣的朋友可以繼續(xù)關(guān)注。

4、對患者看病就醫(yī)的影響

醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為，一定程度上也有利于節(jié)省患者的就醫(yī)費用和時間成本。

國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇，在博鰲亞洲論壇全球健康論壇第三屆大會分論壇上表示：

在101個國家試點城市中，2022年參保人個人負擔(dān)較2021年累計減少約215億元。

但另一方面，也有朋友和我們分享，醫(yī)保DRG后看病體驗下降，有被迫出院、開不到進口藥等情況。

圖源：聽友留言

Jacky老師在采訪時提到，“醫(yī)保DRG影響最大的其實是有錢的病人，因為在公立醫(yī)院享受不到更好的醫(yī)療資源，就只能加錢去私立或外資醫(yī)院看診。”

三、不想看病受限制，我們普通人該咋辦？

“DRG后，醫(yī)保更多是?；A(chǔ)的方向”，采訪中Jacky老師說到，“想要更好的就醫(yī)資源，我們可以自己做額外補充。就像德國和日本，大家以醫(yī)保提供的基礎(chǔ)醫(yī)療為主，然后買商業(yè)保險補充。”

2024年11月27日，醫(yī)保局發(fā)布的《醫(yī)保帶來的發(fā)展新增量》也提到：

引導(dǎo)商保公司和基本醫(yī)保差異化發(fā)展，更多支持包容創(chuàng)新藥耗和器械，更多提供差異化服務(wù)。

換成大白話來說：就是醫(yī)保不能報的，商保來報，從國家層面鼓勵醫(yī)療險發(fā)展。

但隨著DRG大范圍實施，網(wǎng)上有很多關(guān)于“DRG實行后，百萬醫(yī)療險成為雞肋”的擔(dān)心。

關(guān)于這個問題，Jacky老師坦言到：醫(yī)保DRG確實會對百萬醫(yī)療險有一定影響，但得分情況討論。

首先，醫(yī)保DRG影響的是醫(yī)保和醫(yī)院的結(jié)算，醫(yī)保報銷后，百萬醫(yī)療險依舊可以繼續(xù)理賠，不會受到影響，但DRG會限制治療金額，從而間接影響百萬醫(yī)療險所能發(fā)揮的作用。

• 如果是普通病情，不超過DRG標(biāo)準(zhǔn)，百萬醫(yī)療險的作用不會受到太大影響。
• 如果有并發(fā)癥的復(fù)雜病情、癌癥等重癥，可能會超出DRG的標(biāo)準(zhǔn)，就會受到就醫(yī)和用藥限制，這時候百萬醫(yī)療險發(fā)揮的作用就會受到限制。

另外，目前醫(yī)院集采藥量占了醫(yī)院需求量的70%，甚至更多，有很多朋友反饋“進口藥在公立醫(yī)院越來越難開到了”。

其實這也和醫(yī)保DRG改革有關(guān)，醫(yī)院想盈利，要盡可能減少患者就醫(yī)成本，所以醫(yī)生也更傾向用集采藥來控制成本。

如果自己在外面買藥，想用商保報銷，那就需要保險產(chǎn)品包含外購藥保障，而目前的百萬醫(yī)療險主要保障癌癥外購藥，不保其他類型的外購藥。

但市場在變化，新的需求也會被看到。

Jacky老師也說到：“針對醫(yī)保DRG的限制，很多保險公司也在優(yōu)化產(chǎn)品，比如藍醫(yī)保（好醫(yī)好藥版），不僅開放所有類型外購藥，還能附加特需醫(yī)療，能報銷特需部和國際部的重疾費用?！?/span>

為了讓大家能最大程度地減少，醫(yī)保DRG對我們看病就醫(yī)的限制，Jacky老師也結(jié)合他的理賠經(jīng)驗，給我們總結(jié)了很實用的保險配置建議。

①有社保的朋友

• 性價比最高的是選無社保版本的百萬醫(yī)療險

醫(yī)保DRG主要影響的是經(jīng)醫(yī)保結(jié)算的住院患者，想要減少DRG影響，我們可以和醫(yī)生溝通自費承擔(dān)醫(yī)藥費，或者以自費身份住院。

但要注意，Jacky老師在采訪中也提到：“醫(yī)院有自費比例的額度限制，如某地區(qū)，三級醫(yī)院15%，二級9%，一級6%?！?/span>

“目前因為去特需、國際部的人現(xiàn)在還較少，達到自費額度之前，醫(yī)院是同意你可以自費的，不過之后額度接近或者快要達到時，醫(yī)院可能就會限制你自費了?！?/span>

并且自費就診就意味著所有費用都要自己出，負擔(dān)也很大。

治療費壓力，我們可以通過無社保版本的百萬醫(yī)療險來轉(zhuǎn)移，不管有沒有經(jīng)醫(yī)保報銷，最高都能100%報銷。

• 愿意為了更好的就醫(yī)資源，多出點錢，考慮中高端醫(yī)療險

中端醫(yī)療險，能覆蓋公立醫(yī)院特需部、國際部，以及指點私立醫(yī)院，因為患者自行承擔(dān)治療費，受DRG/DIP的影響更小，在用藥和治療上都有更多選擇。

高端醫(yī)療險，除了能報銷私立醫(yī)院、昂貴醫(yī)院，甚至能去國外治療，能享受到國外先進的醫(yī)療技術(shù)和藥品。

但中高端醫(yī)療險一般不能保證續(xù)保，并且價格也較高。

如果是想要穩(wěn)定保障，預(yù)算也不是很充足的朋友，可以考慮帶特需醫(yī)療的百萬醫(yī)療險，比如藍醫(yī)保（好醫(yī)好藥版）。

也能報銷特需部、國際部的重疾費用，并且基礎(chǔ)保障還能保證續(xù)保20年。

但Jacky老師也提醒到：“公立醫(yī)院特需部、國際部也受自費比例限制，只有私立醫(yī)院不受自費比例限制（醫(yī)保定點機構(gòu)除外），所以想要完全不受醫(yī)保DRG的限制，最好選支持私立醫(yī)院的中高端醫(yī)療險。”

②沒有社保的朋友，追求性價比

• 建議百萬醫(yī)療險+小額醫(yī)療險

百萬醫(yī)療險是大病的兜底保障，沒有醫(yī)保作為基礎(chǔ)，一旦發(fā)生大病，醫(yī)療負擔(dān)非常重，百萬醫(yī)療險是必備的風(fēng)險轉(zhuǎn)移工具。

但百萬醫(yī)療險通常有1萬免賠額，并且醫(yī)保DRG后，大家看病的費用會有所變化，可能更難達到百萬醫(yī)療險的免賠額。

未超過免賠額的小額住院和日常門診的費用，就需要小額醫(yī)療險來覆蓋，過往我們也寫過相關(guān)文章，可以點開看看：感冒發(fā)燒、肺炎住院一塊錢也能報！這款醫(yī)療險很實用！

除了醫(yī)療險，還可以考慮重疾險，做為額外的補充。

重疾險的給付是一次性的，不會限制我們怎么花，可以用來覆蓋治療費、康復(fù)費、收入損失等，無論是想去公立醫(yī)院、私立醫(yī)院，還是出國治療都可以選擇。

四、寫到最后

醫(yī)保DRG不僅僅是一場國家醫(yī)療支付方式的改革，它還切切實實影響到14億國人的看病就醫(yī)。

它關(guān)乎著每一個在病痛中掙扎的病人，每一次就醫(yī)的體驗，每一筆醫(yī)療費用的支出。

不可否認，精細化的管理方式，確實提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?，但改革中的陣痛我們也不能忽視。

不同地區(qū)醫(yī)療資源分布不均，患者就醫(yī)的起點不同；不同年齡層對醫(yī)療的需求大相徑庭；不同經(jīng)濟條件的群體，面對醫(yī)療費的承受能力也不同。

在醫(yī)改的漫漫征程中，既要把握改革的正確航向，也要傾聽個體的訴求和期望。

最后也想問問大家：為了更好地看病就醫(yī)，你會選擇什么醫(yī)療保障方案呢？如果需要我們給你一些建議，點擊下方卡片預(yù)約專業(yè)規(guī)劃師免費咨詢。