醫(yī)改后醫(yī)療險卷瘋了，現(xiàn)在買還是再觀望？|與20年保險經(jīng)驗專家聊聊

2025年上海兩會期間，20位上海市政協(xié)委員，共同提交了一份“關(guān)于在藥品集采背景下如何能夠用到療效好的藥物”的提案。

提案的主筆人，上海瑞金醫(yī)院普外科主任鄭民華接受采訪時，用“麻藥不睡、血壓不降、瀉藥不瀉”形容一些集采藥藥效不佳的情況。

這一提案也讓“集采藥效果不好”的問題被擺到了臺面上，大家對“集采藥”的討論也愈發(fā)熱烈。

為了讓大家全面地了解醫(yī)改，深藍保策劃了【直面醫(yī)改】系列專題，把我們所知道的關(guān)于醫(yī)改的所有信息、事實、建議，客觀地呈現(xiàn)給你。

專題前面幾期內(nèi)容，我們采訪了保險專家和一線醫(yī)生，還和病人及家屬聊了目前普通人看病買藥的困境。

有朋友說，深藍保的內(nèi)容是所有關(guān)于醫(yī)改的信息里最通俗最專業(yè)的。我們特別感謝大家的認可。

不過，還是看到有不少朋友提出疑問，“不知道怎么去實操買到想要的進口藥，該買什么保險才能享受更好的醫(yī)療資源？”

所以第7期內(nèi)容，我們特別邀請了有20年保險從業(yè)經(jīng)驗，水滴保副總經(jīng)理譚老師，她在健康險領(lǐng)域和醫(yī)藥創(chuàng)新支付領(lǐng)域有很深的研究，她會和我們聊聊醫(yī)保改革對于商業(yè)保險的影響，還有未來醫(yī)改和保險將會怎么發(fā)展。

與譚老師的這期訪談，有幾點讓我們感觸頗深：

1、醫(yī)改影響最大的是“夾在中間的人”——醫(yī)改保障了絕大部分老百姓能享受到基本治療，但對于有一定消費能力的“中產(chǎn)”來說，想要更好的就醫(yī)資源，就得多花一些錢自費去特需、國際部、私立醫(yī)院等。

2、進口藥還是有很多人需要，自費或商保渠道購買的比例可能越來越高——這些年，進口藥械廠商在中國的銷量并沒有降低，也就是說大家對進口藥的需求還是在的。

3、未來商業(yè)保險市場會越來越卷，對用戶是好事——未來，針對不同階層人群，會出現(xiàn)更多保險產(chǎn)品，比如中高端醫(yī)療險會越來越多，用來滿足醫(yī)保DRG下，醫(yī)保無法承擔(dān)的醫(yī)療費報銷需求，像優(yōu)質(zhì)診療資源、進口藥、進口藥械等。

4、聰明人一定是會買到當(dāng)下最好的產(chǎn)品——以后保險產(chǎn)品會越來越豐富，對消費者來說，關(guān)鍵不在于等或是挑，而是要抓住機會，給自己適合的保障。

為了方便大家閱讀和劃重點，更全面了解醫(yī)改，我們把譚老師的訪談內(nèi)容整理成文字，還查閱資料補充了很多信息，下面一起看看詳細內(nèi)容。

一、醫(yī)改如何影響普通人看病拿藥？

我們先通過一張圖，來看看目前醫(yī)改政策都改了哪些方面。

關(guān)于醫(yī)改對看病就醫(yī)的影響，譚老師在采訪里提到：“醫(yī)改對普通人來說有利有弊，它保障了絕大部分老百姓能享受到基本治療，慢性病患者也基本能買到藥，但部分原研藥在醫(yī)院就很難開到。”

那作為普通人，不想就醫(yī)受限制，我們可以怎么辦呢？譚老師認為：“我們要分清診療和藥品資源”

• 診療資源：

診療資源，包括了診斷和治療，采訪中，譚老師提到：“想要獲得更好的診療資源，如果走醫(yī)保通道，可以去能走醫(yī)保的特需部；要是走自費通道，就可以選擇特需部、國際部或私立醫(yī)院。

但要注意，優(yōu)質(zhì)的診療資源不僅包括了好的環(huán)境，好的就醫(yī)體驗，醫(yī)生的臨床經(jīng)驗也很重要，很多人還是會覺得公立醫(yī)院的醫(yī)生資質(zhì)會更可靠，所以大家還是要結(jié)合自身需求去綜合考慮。”

這里要補充一點：因為醫(yī)保DRG/DIP主要影響的是經(jīng)醫(yī)保結(jié)算的住院患者，只要走醫(yī)保通道，就一定會受到影響。

如果是不走醫(yī)保，自費看病，也會受到醫(yī)院自費比例的限制，比如某地區(qū)的自費比例是：三級醫(yī)院15%，二級9%，一級6%，當(dāng)醫(yī)院自費額度快達到時，就算我們想自費、能自費，醫(yī)院也不一定能答應(yīng)。

所以，想要最大可能地減小醫(yī)保DRG/DIP的限制，去非醫(yī)保定點的私立醫(yī)院是一個選擇。

• 藥品資源：

譚老師提到：“在公立醫(yī)院普通部目前基本上都已經(jīng)落實DRG和藥品集采，因此某些進口藥是比較難開到的。

如果去醫(yī)保支付的特需部也一樣，因為很多公立醫(yī)院普通部和特需部是使用同一個藥品采購體系，但純自費的特需部和國際部則不受限。

另外，近幾年進口專利藥在中國的市場規(guī)模，并沒有呈現(xiàn)縮減反而是穩(wěn)定上升趨勢。那是通過哪些渠道購買呢？雖然沒有更細分的數(shù)據(jù)支撐，但用排除法大概率能判斷，醫(yī)保支付占比減少，而自費和通過商保的支付變多。

如果是自費去院外購藥，我們就要注意處方的問題，因為現(xiàn)在很多外購藥需要醫(yī)院開處方才能在藥店買到?！?/span>

關(guān)于處方問題，需要補充的是，根據(jù)醫(yī)保局規(guī)定，今年1月1日起，想去雙通道藥店購買“雙通道藥品”，必須用電子處方。

“雙通道藥品”，則是指患者在定點醫(yī)院或定點藥店，買“雙通道藥品目錄”中的藥（都是處方藥），都能享受到醫(yī)保報銷待遇。

我們也梳理了不同外購藥對處方的要求。

而電子處方開藥，需要從系統(tǒng)的藥品清單里面篩選。隨著集采全面實施，系統(tǒng)里面可能基本都是集采藥，很難開出來原研藥、進口藥的處方。

沒有處方，就買不到處方藥。還想用這些藥，就只能換一家醫(yī)院問。

商業(yè)健康險和醫(yī)療不分家，這些醫(yī)改政策不僅影響了我們看病就醫(yī)，也對商業(yè)保險提出了新的挑戰(zhàn)和機遇。

2024年11月27日，醫(yī)保局發(fā)布的《醫(yī)保帶來的發(fā)展新增量》也提到：引導(dǎo)商保公司和基本醫(yī)保差異化發(fā)展，更多支持包容創(chuàng)新藥耗和器械，更多提供差異化服務(wù)。

也就是說：醫(yī)保不能報的，商保來報，從國家層面鼓勵醫(yī)療險發(fā)展。

那醫(yī)保改革對于醫(yī)保的限制，商業(yè)醫(yī)療險要怎樣去補充呢？

二、不想看病受限制，普通人該如何買保險？

首先，我們得清楚，醫(yī)保改革對于商業(yè)保險有哪些影響？

關(guān)于這個問題，譚老師在采訪中說到：

“在DRG/DIP限制下，普通百萬醫(yī)療險無法覆蓋的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源報銷，包括診療資源、進口藥、器械，就需要有其它保險產(chǎn)品去承接。

未來各家保險公司會把產(chǎn)品做得越來越細，會根據(jù)不同階層、不同地區(qū)人群的需求，推出更多產(chǎn)品?！?/span>

為了應(yīng)對醫(yī)改帶來的限制，目前百萬醫(yī)療險已經(jīng)出現(xiàn)了一些優(yōu)化產(chǎn)品。

比如藍醫(yī)保（好醫(yī)好藥版），不僅開放所有類型外購藥，還能附加特需醫(yī)療，能報銷特需部和國際部的重疾費用。

另一方面，醫(yī)改也刺激了中高端醫(yī)療險的需求，采訪中，譚老師把中端和高端醫(yī)療險進行了區(qū)分。

• 中端醫(yī)療險：針對中等收入人群醫(yī)療升級的需求，加了一些特需部和國際部的責(zé)任，私立醫(yī)院涵蓋較少
• 高端醫(yī)療險：針對更高端的醫(yī)療需求，涵蓋私立醫(yī)院多

醫(yī)改還在持續(xù)推進，各家保險公司也是越來越卷。很多朋友會糾結(jié)，應(yīng)該現(xiàn)在買保險，還是再觀望一下呢？

關(guān)于這個問題，譚老師給出的答案是：“聰明人一定會買到當(dāng)下最好的產(chǎn)品。

因為產(chǎn)品是不斷優(yōu)化的，總會有更好的產(chǎn)品出現(xiàn)，但我們不可能一直去等，畢竟生病不會挑時間，所以關(guān)鍵不在于等或是挑，重點是要能抓住機會，給自己適合的保障?！?/span>

未來產(chǎn)品會越分越細，想要在當(dāng)下配置適合的保險，譚老師也給大家總結(jié)了很實用的保險配置建議。

• 普通收入人群：考慮升級百萬醫(yī)療險，增加特需責(zé)任和院外購藥服務(wù)
• 中高收入人群：選擇中高端醫(yī)療險，覆蓋特需部、國際部和私立醫(yī)院
• 老年人和慢性病患者：關(guān)注免健告產(chǎn)品，現(xiàn)在甚至還有保證續(xù)保的產(chǎn)品

這里也補充一下，免健告產(chǎn)品就是沒有健康告知的產(chǎn)品，目前市場上已經(jīng)出現(xiàn)了免健告的醫(yī)療險和重疾險，身體有異常的朋友也能買到。

作為擁有多年保險經(jīng)驗的專家，我們也“八卦”了譚老師給自己和家人配置的保險方案，可以說和當(dāng)下的市場變化結(jié)合很緊密。

就像譚老師說的“早買早享受”，如果是正在糾結(jié)猶豫的朋友，我們可以及時了解當(dāng)下的政策，選到最適合的產(chǎn)品，之后該換的換，該補的補就好了。

總的來說，醫(yī)改在不斷推進，保險公司也在跟著變，這些變化都是為了能在醫(yī)改環(huán)境下，更好地承接大家對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求，但光看眼前還不夠，咱得往前看。

三、未來5-10年，醫(yī)改和商業(yè)保險會往何處發(fā)展？

先來說說未來醫(yī)改的趨勢，譚老師提到了4個關(guān)鍵詞“早診、康復(fù)、護理、藥品質(zhì)量”。

早診就是在疾病剛冒頭、甚至還沒出現(xiàn)明顯癥狀的時候，通過檢查或篩查提前發(fā)現(xiàn)它，比如癌癥早篩。

康復(fù)則是生病、受傷、手術(shù)后，身體功能可能會變差，通過科學(xué)訓(xùn)練和治療，讓這些能力盡量恢復(fù)，比如腦中風(fēng)后的康復(fù)治療。

譚老師提到：“目前這兩個方向，很多地方還沒有納入醫(yī)保，如果醫(yī)保能承擔(dān)這些支出，也能降低疾病的發(fā)生率，真正花在治療上的錢會更少。

另外，目前國家人口老齡化越來越嚴重，護理的服務(wù)體系和支付體系還不夠完善，未來醫(yī)?；鹂赡苄枰@方面投入更多資金。

集采藥的質(zhì)量問題受到大家廣泛關(guān)注，未來會加強對藥品質(zhì)量的管控?！?/span>

隨著醫(yī)改的發(fā)展，未來，商業(yè)保險市場也可能會出現(xiàn)一些改變，一方面是產(chǎn)品，另一方面是醫(yī)保和商保的連通。

當(dāng)被問及未來的主流產(chǎn)品，譚老師的答案是：“未來醫(yī)療險和重疾險仍是主流，失能險和無健告醫(yī)療險將逐漸崛起?！?/span>

• 失能險：不同于重疾險“得了大病”一次性給錢，失能險更多是“不能干活”按月發(fā)工資，解決的是不能工作后的收入損失問題。
• 無健告產(chǎn)品：降低投保門檻，適合老年人和慢性病患者，未來將更加普及。

關(guān)于醫(yī)保和商保的聯(lián)動，譚老師提到：“目前優(yōu)先推進落地的是打通醫(yī)保個人賬戶的支付，然后再推進醫(yī)保商保一站式結(jié)算?！?/span>

打通醫(yī)保個人賬戶的支付，就是擴大醫(yī)保個人賬戶的使用范圍。在之前，醫(yī)保個人賬戶只能支付醫(yī)保自付的部分。

現(xiàn)在個人賬戶余額，不僅可以跨省用于近親屬（父母、配偶、子女等）的醫(yī)療費用、購藥費用，繳納居民醫(yī)保費；還可以購買商業(yè)醫(yī)療險，比如上海，可以用醫(yī)保個賬余額，為自己和親屬購買惠民保。

打通個賬后，這兩年全國多地開始推行醫(yī)保和商業(yè)保險“一站式”平臺，患者在醫(yī)院窗口就可以一次性實現(xiàn)同步結(jié)算、同步支付，不用再墊付全部的費用，不過目前接入這個平臺的商業(yè)保險大部分還是當(dāng)?shù)氐幕菝癖！?/span>

四、寫到最后

醫(yī)療體系存在一個“不可能三角”，那就是價格、效率、質(zhì)量，三者難以兼得。

像在美國就醫(yī)，可以享受到高效率和高質(zhì)量服務(wù)，但醫(yī)療成本就很高，沒有保險的話，普通人根本看不起病。

我們之前也寫過美國醫(yī)療和保險的文章，感興趣的朋友可以點開看看近1/3的人被拒賠！美國保險公司，為什么能隨便拒賠？

而在中國，人口眾多，政府一直致力于平衡這個三角，像現(xiàn)在的一系列醫(yī)改政策，都是為了降低價格、提高效率，讓更多人能看得起病。

但也會帶來一定程度上的醫(yī)療質(zhì)量妥協(xié)，在未來，想要獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，商業(yè)保險將會發(fā)揮越來越重要的作用。

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