保險拒賠深度分析，免責(zé)條款怎么看，拒賠之后怎么辦？

隨著社會進(jìn)步和知識的普及，很多人都知道，保險是有效規(guī)避風(fēng)險的工具，并不騙人。  

但對于普通人來說，保險仍是非常專業(yè)的金融產(chǎn)品，由于看不懂合同里的免責(zé)條款，只能將之描述為 “保險的坑”，心存畏懼。 

今天深藍(lán)君就用一篇文章，給大家講明白，就算了買保險，仍然有哪些情況不能獲得賠付？

主要內(nèi)容如下：

1）保險免責(zé)條款，到底怎樣看？

2）我們買的保險，哪些是不保的？

3）什么是隱性免責(zé)，如何發(fā)現(xiàn)？

一、什么是責(zé)任免除，怎樣看？

• 顯性免責(zé)：在合同上有一個固定的格式位置，字體加粗，只要看過合同，就不會錯過。

• 隱性免責(zé)：散落分布在合同各個地方，例如免賠額、病種定義、特別約定、名詞釋義等等。

除了這些顯性的免賠，其實(shí)保險還有一些隱藏在合同里面的約定，我把這些叫做隱性免責(zé)，如果不仔細(xì)查看，可能普通人并不會注意到。 

買保險，除了讀懂保險責(zé)任，還要看清楚責(zé)任免除，兩者同樣重要，只有在保障范圍內(nèi)，才能獲得賠付。 如果投保時自己不注意看條款，想當(dāng)然地以為什么都保，理賠時發(fā)現(xiàn)，這不保，那也不保，又要說 “保險是騙人的”了。

二、保險的責(zé)任免除，怎么看？

1、重疾險的責(zé)任免除

深藍(lán)君通過仔細(xì)對比發(fā)現(xiàn)，各種重疾險，無論是互聯(lián)網(wǎng)投保和線下投保的產(chǎn)品，責(zé)任免除條款共性都差不多，并沒有特別差異之處，以某熱銷 ”責(zé)任免除“ 條款為例：

（1）投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害； 

（2）因被保險人故意自傷、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施； 

（3）被保險人在本合同成立或合同效力最后恢復(fù)之日起二年內(nèi)自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外； 

（4）被保險人服用、吸食或注射毒品或未遵醫(yī)囑使用管制藥品； 

（5）被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動車； 

（6）被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病期間（本合同中約定的疾病除外）； 

（7）戰(zhàn)爭、軍事沖突、恐怖活動、暴亂、武裝叛亂、核爆炸、核輻射或核污染； 

（8）遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常（本合同中約定的疾病除外）。

如果被保險人由于酒后駕駛，發(fā)生車禍雙目失明，雖然達(dá)到重疾理賠的條件，但是由于免責(zé)條款第五條，那么可能就無法獲得賠付。 同理，如果由于吸食毒品導(dǎo)致雖然符合理賠約定，但是同樣也是在免責(zé)條款中的。

2、醫(yī)療險的免責(zé)條款

不少人是生病之后才想買保險的，醫(yī)療險由于涉及費(fèi)用報(bào)銷范圍的問題，免責(zé)條款比重疾險復(fù)雜得多。  

深藍(lán)君仔細(xì)對比了市面上熱銷的百萬醫(yī)療險，發(fā)現(xiàn)除了共性之處，還存在一些個性化條款。 醫(yī)療險共性條款包括以下：

• 主觀因素與不可抗力：故意行為、違法犯罪、不可抗力不保，比如酒駕、戰(zhàn)爭；

• 不報(bào)銷的范圍：既往癥和非合同約定醫(yī)院范圍不保；

• 不報(bào)銷的項(xiàng)目：患精神性疾病、艾滋病、整形美容、遺傳病、先天病、懷孕相關(guān)、牙科相關(guān)、康復(fù)性治療、性功能相關(guān)、高風(fēng)險運(yùn)動、職業(yè)運(yùn)動等，都是不能報(bào)銷的。

所以如果生病了再買醫(yī)療險，這些都算既往癥，保險公司不賠的?；蛘哔I了一份醫(yī)療險，想要報(bào)銷美容、整形、生育等費(fèi)用，都是沒辦法實(shí)現(xiàn)的，因?yàn)榇蟛糠轴t(yī)療險都會把這些列為免責(zé)條款。 

除此以外，不同的產(chǎn)品還會設(shè)計(jì)一些個性條款，比如：

• 尊享 e 生：扁桃腺、甲狀腺、疝氣、女性生殖系統(tǒng)疾病的檢查與治療，需要 120 天等待期；

• e 生保 Plus：心臟瓣膜、人工晶體、人工關(guān)節(jié)之外的其他人工器官材料費(fèi)、安裝和置換等費(fèi)用不報(bào)銷；由于職業(yè)病引起的醫(yī)療費(fèi)用不報(bào)銷。

所以深藍(lán)君之前也提到過，醫(yī)療險是最復(fù)雜的產(chǎn)品，不僅保障內(nèi)容多樣，而且限制條件也比較多，希望大家都能了解。

3、意外險的免責(zé)條款

意外險的免責(zé)，相對更容易理解，最明顯就是不保疾病。深藍(lán)君看了很多意外險條款，基本上如下這些內(nèi)容是不保的：

中暑、高原反應(yīng)、藥物過敏、個體食物中毒、猝死等，都不屬于意外，不能獲得意外險賠付。有的產(chǎn)品會明確列明，雖然有的產(chǎn)品沒有列明，但也是不保的。

另外有的意外險的責(zé)任免除中，會加入其他的不保事項(xiàng)，典型的就是高風(fēng)險運(yùn)動，潛水、滑雪、跳傘、攀巖運(yùn)動、賽馬、賽車等，大部分意外險是明確除外責(zé)任的。

4、壽險的免責(zé)條款

壽險的責(zé)任免除，可以說是最簡單的了，目前很多互聯(lián)網(wǎng)銷售的產(chǎn)品一般只有 3-5 條。

（1）投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害； 

（2）被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施； 

（3）被保險人自本合同生效（或最后一次復(fù)效）之日起2年內(nèi)自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外。

三、“隱性免責(zé)”條款，怎么看？

1、隱藏在名詞釋義中

隱藏最深的，莫過于名詞釋義里面的免責(zé)內(nèi)容，并沒有大大方方地寫在顯眼位置，需要從合同底部、字體很小的釋義，或者翻到合同最后一頁的名詞釋義，才能看到。  

深藍(lán)君找了一個例子，某知名險企的返還型意外險百萬任我行，是不保摩托車意外的：

在車輛釋義里面第（5）點(diǎn)最后一句，摩托車和拖拉機(jī)也不在保障范圍內(nèi)，我們可以找到如上的釋義內(nèi)容。

當(dāng)然并不是說這樣條款不好，而是提醒大家不能想當(dāng)然地以為所有車輛都是可以的，要仔細(xì)閱讀關(guān)于車輛的定義，才知道摩托車和拖拉機(jī)是不保的。除此之外，關(guān)于醫(yī)院的定義、初次確診的定義、救護(hù)車使用定義等，合同中有類似的注釋標(biāo)志的，都去翻看下其具體釋義或定義，看是否含免責(zé)內(nèi)容。

2、隱藏在投保須知里

有一些隱藏在投保須知里面，屬于比較容易查看的，比如我們之前提到過某意外險，在投保須知有如下內(nèi)容：

如果游泳溺水、單人駕駛機(jī)動車身故等原因，是沒辦法獲得保額的，只能拿到一半的錢，如果不知道這些，到理賠的時候才知道，那么又不免要說保險是騙人的了。 

 除此之外，在尊享e生醫(yī)療險中，也有如下約定：

尊享e生醫(yī)療險：質(zhì)子重離子醫(yī)療僅適用于14周歲及以上的被保險人。

所以買了保險，一定要知道保什么，什么不保，這樣才能合理控制自己的預(yù)期，以免到時候產(chǎn)生落差。

3、隱藏在具體條款中

比如很多住院醫(yī)療險，保險責(zé)任條款里就包含免責(zé)內(nèi)容，更準(zhǔn)確理解是限責(zé)，對于賠付存在一定的限制。 比如這款醫(yī)療險，在住院的部分明確寫明：

在每一保單年度內(nèi)，因疾病或意外住院的最高給付日數(shù)為 180 日，累計(jì)疾病或意外住院超過 180 日發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不屬于保險責(zé)任范圍。

4、財(cái)產(chǎn)險的免責(zé)

除了人身保險，財(cái)產(chǎn)險也是有免責(zé)的，最常見的就是車險，我們前幾天的車險文章就提到過，比如：

全車盜搶險：顧名思義若不是全車被盜搶，只是車上的零部件，例如輪胎、車燈、后視鏡等丟失，是不賠的。

玻璃險：指擋風(fēng)玻璃和車窗玻璃出現(xiàn)破損的情況，不包括車燈、車鏡、天窗玻璃。

四、一點(diǎn)個人的感受：

在和保險公司同事交流中，其實(shí)很多人買了保險，根本都不看的，具體保了什么，怎么使用，根本都不清楚。  

很多人買了理財(cái)型保險，當(dāng)罹患重疾時會向保險公司報(bào)案，知道無法理賠的時候更會勃然大怒。

小 A 同學(xué)購買了一份普通的醫(yī)療保險，所以只能在公立二級及以上醫(yī)院就醫(yī)報(bào)銷。 某天小 A 突發(fā)不適，看到醫(yī)院寫了醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就直接去了，殊不知很多私立醫(yī)院也是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，在私立醫(yī)院看病就醫(yī)，并不在合同的保障范圍。

五、寫在最后：

任何事情都有兩面性，如果買保險之前，不認(rèn)真了解條款，買了保險之后，也不仔細(xì)翻閱合同，發(fā)生理賠糾紛時，就說保險的免責(zé)是 “坑”，深藍(lán)君認(rèn)為是不公平的。 

有個別 “奇葩” 免責(zé)條款，在購買之前，就要注意，如果是坑，就應(yīng)該避免。如果是小瑕疵，在更看重產(chǎn)品保障和性價比的前提下，自己覺得合適，選擇投保也是沒有什么問題。 

希望通過今天的科普，可以幫助到大家更好地認(rèn)識保險，也歡迎分享給有需要的親朋好友。 

 保險無難事，只要肯學(xué)習(xí)  ：）