什么是兩年不可抗辯條款？帶病投保過了 2 年就一定能賠嗎？

保險需要長期繳費(fèi)，并且這種商品看不見摸不著，所以很多消費(fèi)者對保險的理賠就會有很多的擔(dān)心。 關(guān)于保險理賠，我們已經(jīng)寫過不少文章，深藍(lán)君比較詳細(xì)地介紹了保險理賠的流程、理賠原則、以及常見的問題。 今天深藍(lán)君就通過三個保險拒賠的訴訟案件，側(cè)面再來看一下保險理賠的問題，具體內(nèi)容如下：

• 這幾種現(xiàn)象雖然危險，但是很常見！

• 3個保險拒賠訴訟案例分析，到底怎么賠？

• 關(guān)于不可抗辯條款，你需要知道這么多

一、國內(nèi)保險的現(xiàn)狀

我國人口眾多，大多數(shù)人不具備基本的金融知識，而且很多欠發(fā)達(dá)地區(qū)對保險的認(rèn)識也特別的膚淺。 在講保險訴訟案件之前，深藍(lán)君不得不分享一下目前國內(nèi)的基本情況，下面3種情況并不罕見：

1、健康告知全填否

深藍(lán)君每月都會在后臺收到類似用戶的反饋，在投保時，用戶被告知“只要沒有住過院，健康告知全填否”，深藍(lán)君沒辦法統(tǒng)計這種情況有多少，但是我敢說這種情況一定是存在的。

2、消費(fèi)者和銷售人員都不專業(yè)

由于國人普遍對金融常識了解較少，加上保險銷售從業(yè)門檻很低，所以很多人在買完一份保險后，可能并不知道具體保險保了什么，而賣保險的人也同樣對保險合同知之甚少。

很多剛?cè)肼毜臉I(yè)務(wù)員，只是背了幾天的話術(shù)，就開始銷售了。很多消費(fèi)者具體合同條款也懶得看，對保險也并不重視。

3、保險合同晦澀難懂

保險合同綜合了金融、醫(yī)學(xué)、法律的內(nèi)容，就算是有大學(xué)本科學(xué)歷，想零基礎(chǔ)看懂保險合同也是挺難的。 同樣深藍(lán)君遇到個別醫(yī)生，在看保險健康告知部分也比較吃力，還有很多不確定的地方，并且和深藍(lán)君私下吐槽交流。

在這種情況下，深藍(lán)君覺得09年保險法修改生效的兩年不可抗辯條款（點(diǎn)擊查看專題分析），是非常適合中國國情的，很好的促進(jìn)了保險市場的繁榮，保護(hù)了投保人的利益。

二、3個關(guān)于帶病投保的官司

今天深藍(lán)君就帶來3個保險拒賠的判決案件，通過案件的分析，幫助大家消除對理賠的恐慌。

案例1： （2015）深福法民一初字第366號

案件回放：

• A先生2011年1月7日投保重疾險；

• 2014年9月確診淋巴瘤（癌癥）；

• 2014年10月收到拒賠通知書，理由是投保前未做如實(shí)告知，確診疾病非首次確診。

拒賠原因：

A先生在投保前，自2010年7月開始就連續(xù)五次由于同一癌癥接受化療，并未如實(shí)告知，且所患癌癥并非首次確診。

法院判決：

支持保險公司勝訴。 本案案件受理費(fèi)1950元，由投保人負(fù)擔(dān)。

這種情況就屬于典型的帶病投保，在投保前已經(jīng)患有癌癥，就算過了2年的時間，保險公司同樣是可以拒賠的。

不可抗辯條款以最大誠信原則為基礎(chǔ)，本案原告在投保時存在蓄意不實(shí)告知，違反了最大誠信原則，不適用不可抗辯條款。

如果這種情況仍然適用不可抗辯條款，那么無異于鼓勵投保人的欺詐行為，不利于行業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展，所以拒賠是非常合理的，深藍(lán)君也是完全贊同這一點(diǎn)。

案件2：（2014）川民初字第02957號

案件回放：

• W先生2012年6月27日投保重疾險；

• 2014年6月26日初步確診直腸瘤，6月30日手術(shù)，10月申請理賠
  

• 2014年11月收到拒賠通知書并解除保險合同，理由是投保前未做如實(shí)告知。

拒賠原因：

W先生在投保前，已患有心絞痛、冠心病、高血壓等疾病，未履行如實(shí)告知義務(wù)以致足以影響保險公司決定是否承保的事實(shí)。

法院判決：

保險公司支付W先生保險理賠金。

法院認(rèn)為：

1、W先生已繳納2年保費(fèi)，保險公司已喪失單方解除合同的權(quán)利，對其辯稱解除合同的意見本院不予支持。 2、保險公司辨稱W先生帶病投保，提交了病歷復(fù)印件一份，但并未提供相應(yīng)證據(jù)加以證明，并且W先生主張的病種與理賠的惡性腫瘤并非同一種疾病，所以法院對保險公司的辯解意見也不予支持。

深藍(lán)君點(diǎn)評：上面的案例就是一個典型的雖然未如實(shí)告知，但是由于保險法第16條兩年不可抗辯條款的規(guī)定，順利獲得了理賠的案例。 保險公司沒辦法證明未如實(shí)告知的冠心病和直腸癌之間的因果關(guān)系，且已經(jīng)過了2年，由于不可抗辯條款的規(guī)定，獲得了理賠的案例。

案例3：（2014）連商終字第00224號

案件回放：

2010年4月C先生投保某重疾險。 2010年12月，C先生在縣人民醫(yī)院因“發(fā)現(xiàn)腎功能不全八月余，氣喘六小時”入院，診斷為慢性腎功能不全、心功能不全、高血壓3級極高危。（投保時存在不如實(shí)告知），2011年1月C先生出院。 2011年4月18日（已過等待期），慢性腎功能不全（尿毒癥期）。 2012年2月20日又因此病住院，出院時醫(yī)院建議C先生每周透析3次。 2012年10月26日入院治療診斷為慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）。 2013年4月，C向保險公司申請保險理賠，保險公司于2013年5月14日作出不予理賠、不退保險費(fèi)及解除雙方保險合同的理賠決定。

簡要回顧：

投保人并未如實(shí)告知腎功能不全、高血壓病史多年帶病投保，并且在過了等待期，投保后2年內(nèi)三次住院治療，入院診斷均為：慢性腎功能不全（尿毒癥期），直到2012年10月，醫(yī)院確診患有慢性腎功能衰竭（尿毒癥期），在過了2年后向保險公司申請理賠，保險公司拒賠，并且進(jìn)行訴訟。

一審判決：

雖然C先生投保時未作如實(shí)告知，足以影響保險公司決定是否同意承保，保險公司有權(quán)在合同成立之日起二年內(nèi)行使合同解除權(quán)。合同成立日期為2010年4月15日，保險公司于2013年5月14日作出解除合同的理賠決定也已超過二年期間，所以保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付C先生保險金的責(zé)任。

保險公司申訴

C先生在保險合同成立2年內(nèi)已出現(xiàn)保險事故卻惡意拖延至2年后申請理賠，應(yīng)當(dāng)拒賠。

法院認(rèn)為：

保險合同中約定的保險事故即理賠重疾是：慢性腎功能衰竭（尿毒癥期），且透析滿90日以上。 慢性腎功能不全（尿毒癥期）≠ 慢性腎功能衰竭（尿毒癥期），應(yīng)為腎功能疾病的兩個不同病情階段，C先生在投保前后患有的腎功能不全，并不是合同約定的保險事故。 保險公司主張慢性腎功能不全必然會病變?yōu)槁阅I功能衰竭，實(shí)質(zhì)為同一疾病，但其未進(jìn)一步證明該觀點(diǎn)，就算是同一疾病，但合同約定達(dá)到90天腎透析的理賠條件，所以保險公司主C先生投保時已患有保險事故的觀點(diǎn)法院不支持。

二審結(jié)果：

駁回上訴，維持原判，保險公司需要繼續(xù)履行合同進(jìn)行賠償，案件受理費(fèi)用1050元，由保險公司公司承擔(dān)。

深藍(lán)君點(diǎn)評：

這個案例非常復(fù)雜，投保人為醫(yī)生，在投保時不僅沒有如實(shí)告知，而且在投保 2 年內(nèi)就進(jìn)行了腎透析，雖然通過不可抗辯條款獲得賠付，但是我們可以看到結(jié)果還是存在很多不確定性。

雖然最后法院判決賠了，但是深藍(lán)君認(rèn)為就算不賠，我也是完全支持的。保險公司賠付的錢，都是所有投保人的錢，如果大家都是這么干，勢必違反了公平性原則，賠的錢都是所有人共同承擔(dān)的。 為此深藍(lán)君也和深圳擅長保險法律事務(wù)的湯律師進(jìn)行了交流，以第三個案件為例：

如發(fā)生在一線城市，二審法院不會完全偏向消費(fèi)者，因?yàn)榉ㄔ赫J(rèn)為消費(fèi)者是具備一定知識和交易經(jīng)驗(yàn)的（當(dāng)投保人是醫(yī)生時更應(yīng)該有這種判斷）。 所以也就往往不再在司法中將保險公司視為交易中絕對強(qiáng)勢一方而予以施加更多義務(wù)。所以，能夠預(yù)見的是，隨著教育水平進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，以后消費(fèi)者在保險官司中被“偏袒”的情況將減弱。

所以第三個案件，建議大家看看就好，發(fā)生在別人身上的事情，未必能發(fā)生在我們身上。

三、深藍(lán)君的觀點(diǎn)

就像開頭提到的，目前國內(nèi)銷售人員素質(zhì)良莠不齊，而很多投保人也沒有基本的金融、醫(yī)學(xué)知識來嚴(yán)肅對待投保這件事情。

所以不可抗辯條款的出現(xiàn)，是符合我們國家保險行業(yè)現(xiàn)狀的，可以避免由自己疏忽大意導(dǎo)致一些事項(xiàng)未如實(shí)告知，只要過了兩年不可抗辯期，保險公司沒有提出異議的話，那么將來不能以此為拒賠理由了。但兩年不可抗辯條款，絕對不應(yīng)該成為小部分人帶病投保鉆空子的理由，如果人人都是這樣操作，那么保險公司在設(shè)計產(chǎn)品時可能會加強(qiáng)核保，甚至提高保費(fèi)來作為應(yīng)對的。

深藍(lán)君的觀點(diǎn)就是，購買保險一定要做好如實(shí)告知，強(qiáng)烈反對個別代理人提出的“只要沒有住過院，健康告知可以全填否”的做法。

當(dāng)罹患重疾時，需要投入很多的時間和精力，只有做好如實(shí)告知，才能順利獲得理賠。而不要心存僥幸，期望通過“不可抗辯條款”帶病投保，而導(dǎo)致自己作繭自縛。

四、寫在最后：

其實(shí)寫這篇文章還是很糾結(jié)，深藍(lán)君本來是想分享幾個保險理賠訴訟的案例給大家，但是發(fā)現(xiàn)始終無法繞開“不可抗辯條款”。 上面的判決案例都是網(wǎng)上公開信息可以查到的，這也僅代表現(xiàn)階段對類似案件判決的一些觀點(diǎn)。 

希望大家在了解不可抗辯條款維護(hù)自己權(quán)益的同時，也一定要做好如實(shí)告知的義務(wù)。 僅此而已。

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