沒(méi)有如實(shí)告知保險(xiǎn)公司會(huì)拒賠嗎？3個(gè)拒賠案例分析！

很多人問(wèn)過(guò)我這個(gè)問(wèn)題：“我有 xx 病，買保險(xiǎn)時(shí)未告知保險(xiǎn)公司，以后會(huì)被拒賠嗎？”

確實(shí)，在歷年的《保險(xiǎn)理賠年報(bào)》里都提到：拒賠大多是由于 “未如實(shí)告知” 導(dǎo)致的。但在現(xiàn)實(shí)中，拿到理賠的人也不在少數(shù)。

在接下來(lái)的幾周，深藍(lán)君將通過(guò) 4 篇文章和真實(shí)的法院判例，來(lái)為大家剖析這個(gè)問(wèn)題。

今天的主要內(nèi)容如下：

現(xiàn)在任何人身邊都有幾個(gè)賣保險(xiǎn)的親戚朋友，代理人的熱情推銷，常常會(huì)讓我們覺(jué)得，保險(xiǎn)想買就能買。而事實(shí)，當(dāng)然不是這樣。

因?yàn)橥侗r(shí)，保險(xiǎn)公司會(huì)讓我們填健康告知問(wèn)卷，對(duì)我們進(jìn)行審核。如果未如實(shí)填寫(xiě)，就會(huì)為日后理賠埋下隱患。

1、健康告知到底怎么填？

舉個(gè)例子，如果自己有乙肝小三陽(yáng)，買保險(xiǎn)時(shí)要不要告知？

其實(shí)很簡(jiǎn)單，如果健康告知問(wèn)到了，就要主動(dòng)告訴保險(xiǎn)公司，進(jìn)行核保。如果沒(méi)問(wèn)，那就可以直接投保。

這也是健康告知的原則：“有問(wèn)就答，不問(wèn)不答” 。

這種做法的法律依據(jù)是，《<保險(xiǎn)法> 司法解釋二》第 6 條：投保人的告知義務(wù)，限于保險(xiǎn)公司詢問(wèn)的范圍和內(nèi)容。

不過(guò)對(duì)大多數(shù)人來(lái)說(shuō)，填對(duì)健康告知并不是輕松的事。以某重疾險(xiǎn)為例：

可以看到，健康告知問(wèn)題眾多，密密麻麻，不乏醫(yī)學(xué)專有名詞。普通人看著都吃力，更別提回答了。

那么問(wèn)題來(lái)了，如果不小心有疏漏，沒(méi)有如實(shí)填寫(xiě)健康告知，會(huì)影響理賠嗎？

2、未如實(shí)告知，影響理賠嗎？

對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，《保險(xiǎn)法》第 16 條第 2 款作出了規(guī)定：

投保人 故意或因重大過(guò)失 未如實(shí)告知，足以 影響保險(xiǎn)公司是否決定承保，或提高保費(fèi) 的，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同。

也就是說(shuō)，未如實(shí)告知有兩種情況：

下面分別來(lái)看：

情況 1：影響承保結(jié)論

影響承保結(jié)論指的是：投保人沒(méi)有告知的事項(xiàng)，會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)加費(fèi) / 延期 / 除外 / 拒保等。

以 “除外” 為例，指的是對(duì)某部位或相關(guān)疾病免責(zé)，出了問(wèn)題不賠。

那么，該怎樣辨別是否影響承保？

這里深藍(lán)君給大家分享一個(gè)小技巧：通過(guò)線上產(chǎn)品的智能核保，就能有大致判斷。

比如小 A 投保某醫(yī)療險(xiǎn)，查看智能核保發(fā)現(xiàn)，乙肝小三陽(yáng)病史，會(huì)被除外乙肝的保障。

如果他不告知，就會(huì)影響承保結(jié)論，保險(xiǎn)公司就有權(quán)解除合同，拒絕理賠。

情況2：不影響承保結(jié)論

比如小 B 有急性支氣管炎病史，而智能核保顯示，有過(guò)急性支氣管炎，也可以正常承保。

那么，即便小 B 沒(méi)有告知，因?yàn)?nbsp;不影響承保結(jié)論，所以保險(xiǎn)公司也不能解除合同。但至于能否理賠，主動(dòng)權(quán)就掌握在了保險(xiǎn)公司手中。

小心駛得萬(wàn)年船，不管怎樣，都應(yīng)該如實(shí)填寫(xiě)健康告知。

一些朋友還會(huì)有這種疑問(wèn)：投保未告知乳腺結(jié)節(jié)，之后患乳腺癌，賠嗎？

也就是說(shuō)，未告知事項(xiàng)和出險(xiǎn)有關(guān)，影響理賠嗎？深藍(lán)君找到一些真實(shí)案例，為大家分析。

1、故意未如實(shí)告知

[（2017）新 40 民終 161 號(hào) ] 

原來(lái)，保險(xiǎn)公司查出李某投保前，已因  “慢性腎功能不全” 住院，且出院后 15 天即投保，主觀惡意明顯。

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第 16 條第 4 款：投保人故意不如實(shí)告知，保險(xiǎn)公司不賠且不退還保費(fèi)。法院經(jīng)一審、二審，均支持拒賠，判詞如下：

從李某多份住院記錄顯示，其在患有腎功能不全后隱瞞投保，足以影響保險(xiǎn)公司的承保決定，存在主觀的故意，構(gòu)成未如實(shí)告知。

核賠老師告訴我，在實(shí)務(wù)中被認(rèn)定為 故意未告知 的，通常是本案這類 曾住院治療、剛出院就投保 、正在治療中 等情況。

并且，只要被認(rèn)定為故意，無(wú)論與出險(xiǎn)事故是否有關(guān)聯(lián)，保險(xiǎn)公司都可以拒賠。

2、重大過(guò)失未如實(shí)告知

保險(xiǎn)公司拒賠的原因，是查出張某投保前曾有多次因肺部不適就醫(yī)，且多次 CT 記錄為 “左肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)影”（即肺結(jié)節(jié)），投保未告知。

法院核查后推斷，她對(duì)肺部癥狀的詢問(wèn)未重視，存在 重大過(guò)失。

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第 16 條第 6 款：投保人因重大過(guò)失未如實(shí)告知，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)公司不賠，但退還保費(fèi)。

法院認(rèn)為，張某未告知的肺結(jié)節(jié)，與出險(xiǎn)的肺癌有直接關(guān)聯(lián)，判保險(xiǎn)公司拒賠。

上面兩個(gè)案例，都是未告知事項(xiàng)，與出險(xiǎn)有關(guān)的情況。那如果和出險(xiǎn)無(wú)關(guān)，能賠嗎？

剛才的問(wèn)題是，未告知乳腺結(jié)節(jié)，后來(lái)得乳腺癌不賠。那如果是胃癌呢？

我在裁判文書(shū)網(wǎng)上，看到這個(gè)案件：

原來(lái)，馮某在投保前 5 年就被診斷為 2 級(jí)高血壓，投保未告知。而這款醫(yī)療險(xiǎn)，對(duì)于 2 級(jí)高血壓的客戶，是拒保的。

經(jīng)過(guò)兩次審判，法院雖然從醫(yī)院調(diào)查得到：高血壓與腦動(dòng)脈瘤無(wú)直接因果關(guān)系 ，但仍認(rèn)為馮某未如實(shí)告知，支持保險(xiǎn)公司拒賠。

為此，我和多位核賠老師深聊，得到這兩個(gè)觀點(diǎn)：

1、故意 or 重大過(guò)失，難以界定

以本案為例，馮某未告知 2 級(jí)高血壓，可能是故意，也可能是重大過(guò)失，這是難以界定的。

但由于對(duì)核保結(jié)論有影響，就有可能被拒賠。

2、未告知與出險(xiǎn)是否有關(guān)，難以定論

以我找到的另外兩個(gè)案件為例，同樣都是未告知甲狀腺腫大，出險(xiǎn)甲狀腺癌：

可以看到，即便是同一種情況，理賠結(jié)果也可能不同。

所以就深藍(lán)君看來(lái)，買保險(xiǎn)就是買安心，我們不要抱著 “賭徒心態(tài)” ，做好健康告知才是最靠譜的。 

今天，深藍(lán)君通過(guò)這篇文章，希望能幫你了解更多 “未如實(shí)告知” 的那些事兒。

細(xì)心的朋友可能會(huì)發(fā)現(xiàn)：這些案例都是兩年內(nèi)出險(xiǎn)的，如果是兩年后出險(xiǎn)，即使未如實(shí)告知，是不是也要賠？

這就涉及到大名鼎鼎的 “兩年不可抗辯” 原則了，且聽(tīng)深藍(lán)君下回分解。