百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)有哪些陷阱？百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)拒賠案例分析！

大家好！我是深藍(lán)君。

過去幾年，我測(cè)評(píng)了數(shù)百款保險(xiǎn)，為大家挑選性價(jià)比最高的產(chǎn)品，而保險(xiǎn)還有非常重要的一環(huán)，那就是理賠。

從今年開始，我將為大家剖析更多真實(shí)的理賠案例，看看一份份保單背后，有著怎樣形形色色的故事。

今天我們來看一個(gè)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的?拒賠案例，相信會(huì)為你帶來不少啟發(fā)。

主要內(nèi)容如下：

• 眾安尊享 e 生拒賠，為什么？

• 法院最終這樣判，眾安冤嗎？

• 當(dāng)?shù)貨]保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，去哪打官司？

一、眾安拒賠，特需病房惹的禍？

在《百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)理賠分析，理賠標(biāo)準(zhǔn)是什么，流程如何？》中，我曾經(jīng)分享過尊享 e 生成功理賠的案例，但凡事都有例外，有些理賠并不是一帆風(fēng)順的。

我們來看看這個(gè)案例：

• 投保過程：2016 年 10 月 27 日，A 女士投保眾安尊享 e 生 2016 版醫(yī)療險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限一年。

• 出險(xiǎn)經(jīng)過：2017 年 1-2 月間，A 女士因病住院，共計(jì)花費(fèi) 76269.18 元。其中， 4 天入住普通病房， 33 天入住特需病房。

• 理賠結(jié)果：出院后，A 女士申請(qǐng)理賠，沒想到卻被拒賠了…

為了方便理解，我們先來看看 A 女士的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)：

保險(xiǎn)公司的理賠審核過程如下：

• 入住特需病房期間的費(fèi)用：包括床位費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)等，不屬于理賠范圍。

• 入住普通病房期間的費(fèi)用：雖然屬于理賠范圍，但未超 1 萬(wàn)免賠額，理賠金額為零。

• 陪護(hù)床費(fèi)用：不屬于理賠范圍。

熟悉尊享 e 生的朋友應(yīng)該清楚，這款產(chǎn)品的確有 1 萬(wàn)免賠額。如果你認(rèn)真翻閱過條款，里面也確實(shí)沒寫保障 “?陪床費(fèi)?”。

那么，問題的關(guān)鍵點(diǎn)就在于：入住特需病房的費(fèi)用是否能賠？

相對(duì)于普通病房來說，特需病房的環(huán)境更好、設(shè)施更完善，當(dāng)然價(jià)格也會(huì)貴很多。以 A 女士為例，普通病房的床位費(fèi)是 36 元/天，而特需病房是 491 元/天。

我們都知道，醫(yī)療險(xiǎn)賠付的住院費(fèi)用，是指住院發(fā)生的?必需且合理?的醫(yī)療費(fèi)用，但具體哪些不賠，都寫在條款里。

來看看尊享 e 生的條款：

如圖所示，條款明確寫了不包括特需病房的住院費(fèi)用，因此保險(xiǎn)公司拒賠是很正常的。

二、按條款拒賠，保險(xiǎn)公司居然敗訴？

然而，令人詫異的是，當(dāng) A 女士向法院起訴后，法院竟然判保險(xiǎn)公司敗訴，并需要賠付 51257.18 元。

1、法院如何計(jì)算理賠金額？

細(xì)心的朋友應(yīng)該注意到，A 女士的總費(fèi)用是 76269.18 元，判賠金額卻是 51257.18 元，法院是不是算錯(cuò)了？

同樣，我根據(jù)法院的計(jì)算邏輯，整理出下表：

計(jì)算步驟如下：

• 總住院費(fèi)用：76269.18 元

• 不賠特需病房床位費(fèi)：16200 元

• 以普通病房床位費(fèi)替代：1188 元（36 元 / 天 * 33 天）

• 扣除免賠額：10000 元

最終得出理賠金額：76269.18 - 16200 + 1188 - 10000= 51257.18 元

可以看到，法院判決只是不賠特需病房的?床位費(fèi)，不但用普通病房床位費(fèi)取而代之，連陪床費(fèi)也一并賠付了。

2、法院這樣判，有什么依據(jù)嗎？

保險(xiǎn)公司明明是按條款拒賠，法院為什么這樣判？我把法院判詞摘抄如下：

普通病房與特需病房?jī)H在床位費(fèi)上有區(qū)別，A 女士入住特需病房，也會(huì)發(fā)生 “必需且合理” 的費(fèi)用，保險(xiǎn)公司直接拒賠，有違公平原則。

其實(shí)，法院主要參考了《保險(xiǎn)法》司法解釋三（第十九條）：

保險(xiǎn)合同約定按基本醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司以被保人的醫(yī)療支出，超出基本醫(yī)保范圍而拒絕理賠的，法院不予支持；保險(xiǎn)公司要求對(duì)超出部分拒絕理賠的，法院應(yīng)予支持。

我用大白話解釋一下：

如果保險(xiǎn)合同約定，只報(bào)銷醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用，而被保人用了自費(fèi)藥、自費(fèi)檢查等，保險(xiǎn)公司不能以這個(gè)理由拒賠。不過，自費(fèi)項(xiàng)目比醫(yī)保項(xiàng)目貴的那部分費(fèi)用，可以不賠。

所以具體到 A 女士的案例，雖然合同約定不賠特需病房，但是保險(xiǎn)公司應(yīng)該按普通病房的標(biāo)準(zhǔn)來理賠。

總的來說，我認(rèn)為眾安還是有點(diǎn)冤的，保險(xiǎn)公司有時(shí)候確實(shí)是弱勢(shì)群體。不過法院為消費(fèi)者著想，也是可以理解的。

三、當(dāng)?shù)貨]有保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，去哪打官司？

這個(gè)案例還有一個(gè)不容易注意到的細(xì)節(jié)：

原告 A 女士居住在黑龍江，而保險(xiǎn)公司的所在地是上海。那么，A 女士起訴保險(xiǎn)公司，需要上海的法院受理嗎？如果是，A 女士千里迢迢維權(quán)，成本將很高。

事實(shí)上，這起案子是由 A 女士所在地的法院受理的，依據(jù)的就是《民事訴訟法》司法解釋（第二十一條）：

因人身保險(xiǎn)合同糾紛提起的訴訟，可以由被保人住所地人民法院管轄。

平時(shí)也常有朋友問道：我的城市沒有保險(xiǎn)公司的分支機(jī)構(gòu)，如果發(fā)生保險(xiǎn)糾紛，豈不是要跑很遠(yuǎn)去打官司？太麻煩了！

相信這條司法解釋就可以解答大家的疑慮。

保險(xiǎn)理賠的法律裁決，涉及《保險(xiǎn)法》、《合同法》、《訴訟法》等大量條文，相對(duì)會(huì)比較晦澀，但如果認(rèn)真看懂了，還是挺有意思的。

四、寫在最后

看完今天的案例，希望大家不要抱有僥幸心理，絕大部分的保險(xiǎn)理賠，還是按條款來處理。

打官司不僅勞心勞力，而且中國(guó)不是“?判例法?”國(guó)家，在實(shí)際的訴訟中，即使是類似的案件，不同的法院都可能有不同的判決結(jié)果。

對(duì)我們消費(fèi)者來說，在就醫(yī)前多了解保險(xiǎn)的理賠范圍，就能很好地避免理賠糾紛。之前，眾安也發(fā)布過《百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)有哪些缺點(diǎn)和陷阱？這篇教你避開百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的坑！》，感興趣可以看看 。