50萬的藥費(fèi)，百萬醫(yī)療險(xiǎn)居然不賠！

前段時(shí)間，Paxlovid進(jìn)醫(yī)保的談判失敗，雖未能成功列入醫(yī)保藥品目錄。不過好在國家醫(yī)保局發(fā)布，3月31日前包括Paxlovid在內(nèi)的新冠治療用藥，醫(yī)保仍可以報(bào)銷部分費(fèi)用。

3月之后是個(gè)什么情況暫不清楚，不過這個(gè)消息倒是讓專心君想起另一則與外購藥有關(guān)的新聞——90后小伙把醫(yī)院告上法庭，只因50多萬的藥品都在醫(yī)保目錄內(nèi)，卻無法報(bào)銷！

原因是小伙的父親因肺移植術(shù)后感染，住院治療十幾天，主要涉及藥品是“白蛋白”（人血白蛋白）和“鋒衛(wèi)靈”。

這兩種藥品雖然都在醫(yī)保目錄中，但由于當(dāng)時(shí)就診的醫(yī)院并沒有引進(jìn)這兩種藥，醫(yī)生只能叫小伙去外面藥房自費(fèi)購買。

當(dāng)事人自然不愿意了，為什么屬于醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品，不能報(bào)銷還得自己花錢？這就需要從我國的藥品分類開始說起！

一、我國藥品分類

我國醫(yī)保藥品目錄可以分為甲乙丙三大類，公立醫(yī)院開具處方的藥品都屬于這3類。

其中，丙類藥就是醫(yī)保完全不會(huì)報(bào)銷，只能通過自費(fèi)來解決。

部分乙類藥和丙類藥，如果醫(yī)院藥房沒有存貨或供應(yīng)不及時(shí)，也需要單獨(dú)去院外藥房購買，也就是大家常聽到外購藥（院外購藥）。

以深圳醫(yī)保藥品目錄為例，前面新聞中提到的人血白蛋白屬于乙類藥品。

有些重疾患者，無論癌癥還是手術(shù)，到生命末期時(shí)使用人血白蛋白，是起到維持生命的營養(yǎng)劑作用，它也許會(huì)讓患者感到“舒服很多”，但這并不符合醫(yī)保規(guī)定的使用規(guī)則。

想用藥，同樣需要自費(fèi)去買外購藥。

（圖源：深圳醫(yī)保藥品目錄-2022版）

為什么有外購藥的存在？主要有3個(gè)原因：

①新上市療效好

例如癌癥的特效藥，可能剛剛上市，還未普及

②價(jià)格高

藥品價(jià)格高，影響醫(yī)院的“藥占比”

（藥占比規(guī)則設(shè)定之初是為了避免醫(yī)生大量開藥，濫用醫(yī)保費(fèi)用。但同時(shí)也抑制醫(yī)院高價(jià)藥的采購數(shù)量，導(dǎo)致醫(yī)院藥品存量不夠。）

③適應(yīng)癥不適用

每個(gè)處方藥都有國家醫(yī)保規(guī)定的適應(yīng)癥，不符合醫(yī)保使用規(guī)則，就無法通過醫(yī)保系統(tǒng)開藥。

所以才會(huì)出現(xiàn)屬于醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品，醫(yī)生卻讓患者自己到院外購藥的情況。對(duì)此很多人無法理解，甚至對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生誤解、提出異議……

（圖源：小紅書）

千八百的藥還好說，可動(dòng)輒幾十萬的外購藥，一般家庭真不一定消費(fèi)得起。

若想解決外購藥費(fèi)用，大家所熟知的百萬醫(yī)療險(xiǎn)倒是可以幫幫忙。不過，切勿盲目選擇，不是每一款百萬醫(yī)療險(xiǎn)都能報(bào)銷外購藥！

二、外購藥的“報(bào)銷神器”，別選錯(cuò)

1、避坑：不含外購藥

很多常規(guī)百萬醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品，本身是不含外購藥保障的，比如保證續(xù)保20年的泰享年年。

它本身是不含特定藥品保障，只能單獨(dú)再購買一份特藥險(xiǎn)。

但這就有一個(gè)弊端，泰享年年本身是一款保證續(xù)保20年的百萬醫(yī)療險(xiǎn)，但特藥險(xiǎn)并沒有20年，一般都是一年期，穩(wěn)定性不強(qiáng)，存在理賠后無法再投保的風(fēng)險(xiǎn)。

二、謹(jǐn)慎：含外購藥，但需注意

作為醫(yī)保的好助手，常規(guī)百萬醫(yī)療險(xiǎn)價(jià)格低保額高，優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品覆蓋的保障范圍廣，基本涵蓋大病治療過程中可能涉及的多項(xiàng)責(zé)任。

比如住院前門急診費(fèi)用，住院后的陪床費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)等，都能按比例報(bào)銷。

即便它性價(jià)比高，大家還是要對(duì)它有一個(gè)全面的了解、合理的預(yù)期，特別是它的局限性不可忽略。

例如有些常規(guī)百萬醫(yī)療險(xiǎn)雖然包含外購藥責(zé)任，但并沒有對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)地解釋，導(dǎo)致大家對(duì)它的誤解太深，以為什么藥都能報(bào)銷！

事實(shí)上每款產(chǎn)品在外購藥方面，都有不同限制和差異，特別是以下幾種情況，大家尤其注意：

（1）特藥保障時(shí)間短

①僅為1項(xiàng)贈(zèng)送服務(wù)

有些常規(guī)的百萬醫(yī)療險(xiǎn)的特藥保障，僅為一項(xiàng)贈(zèng)送服務(wù)，代表產(chǎn)品就是好醫(yī)保（6年版）。

（圖源：好醫(yī)?！らL(zhǎng)期醫(yī)療6年版）

其弊端就是特藥保障未寫進(jìn)合同，穩(wěn)定性差。說不定哪天這項(xiàng)服務(wù)就取消不贈(zèng)送了，到時(shí)候特藥費(fèi)用還是得自己掏腰包！

這算是好醫(yī)保（6年版）的一個(gè)明顯不足，還在考慮這款產(chǎn)品的朋友，不如換其他外購藥保障穩(wěn)定的百萬醫(yī)療險(xiǎn)，附加特藥的藍(lán)醫(yī)保就是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。

已購買的也不用太沮喪，可以單獨(dú)補(bǔ)充一份特藥險(xiǎn)，等好醫(yī)保6年到期后，再換其他產(chǎn)品。

②有時(shí)間限制

還有些百萬醫(yī)療險(xiǎn)雖然帶有特定藥品保障，也白紙黑字地寫進(jìn)合同了。BUT，保障期限并沒有跟隨主條款，有效期過后保障就沒了。

代表產(chǎn)品就是平安e生保（20年），它本身也是一款保證續(xù)保20年的百萬醫(yī)療險(xiǎn)，在市場(chǎng)上名氣也是響當(dāng)當(dāng)。

只是這個(gè)特藥保障，確實(shí)不盡人意，最長(zhǎng)只能在確診癌癥后提供3年的特定藥品保障。

（圖源：平安e生保20年版）

3年后責(zé)任終止，以后若再想購買高昂的外購藥，都需要自己掏錢！

避免踩坑，大家更多考慮一些特藥責(zé)任明確寫入合同，也能保障20年的產(chǎn)品。

比如好醫(yī)保（20年）和附加特藥責(zé)任的藍(lán)醫(yī)保。

(2)報(bào)銷藥品有清單限制

大多數(shù)人對(duì)常規(guī)百萬醫(yī)療險(xiǎn)的外購藥（特藥保障）都有一個(gè)理解誤區(qū)，認(rèn)為任何藥品都能報(bào)銷，其實(shí)不然。

不知大家在購買百萬醫(yī)療險(xiǎn)時(shí)，是否注意帶特定藥品責(zé)任的產(chǎn)品，都會(huì)有一個(gè)指定藥品清單，如果需要申請(qǐng)?zhí)厮巿?bào)銷，藥品必須在清單內(nèi)才可以。

而這個(gè)清單，還設(shè)有很多“迷魂陣”：

①僅含癌癥藥品，且限制適應(yīng)癥

先給大家分享一個(gè)前些天看到的案例：

# 案例分享#

張先生罹患胃癌，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)配送外購藥，住院治療期間，醫(yī)生開具的外購藥處方是“阿帕替尼”和“貝伐珠單抗”。但保險(xiǎn)公司僅同意“阿帕替尼”的外購申請(qǐng)，“貝伐珠單抗”拒絕配送。

同樣都在藥品清單內(nèi)，為何僅提供一種藥品呢？

原因在于，該產(chǎn)品只能報(bào)銷清單內(nèi)，且治療領(lǐng)域也必須符合清單規(guī)定的藥品。而案例中提及的“貝伐珠單抗”不是胃癌的適應(yīng)癥用藥，所以不予提供外購配送。

（圖源：藍(lán)醫(yī)保特藥清單）

且不說其他產(chǎn)品，即便是藍(lán)醫(yī)保，“貝伐珠單抗”的適應(yīng)癥也是肺癌和結(jié)直腸癌，胃癌并不在內(nèi)。

為避免這類事情發(fā)生，可以在購藥之前和保險(xiǎn)公司確認(rèn)清楚，也就省下這不愉快的過程了。

②藥品擴(kuò)展范圍，不限適應(yīng)癥

目前市面上大多數(shù)百萬醫(yī)療險(xiǎn)所提供的外購藥（特藥）保障，都是僅能報(bào)銷惡性腫瘤-重度用藥。

雖然外購藥在癌癥治療上人所共知，但為得到更好的治療效果，在其他非惡性腫瘤的重大疾病的治療過程中也會(huì)用到外購藥。

比如咱們前面提到的“人血白蛋白”就是其中之一，它常見可恰恰多數(shù)產(chǎn)品都不能報(bào)銷。

好在有些百萬醫(yī)療險(xiǎn)逐漸開始放寬藥品范圍，雖然也有清單限制，但藥品種類擴(kuò)展非癌重疾藥品，且不限適應(yīng)癥。

（圖源：平安e生保住院醫(yī)療險(xiǎn)-2023版）

不論是作為維持生命營養(yǎng)劑的“人血白蛋白”，還是治療癌癥的“貝伐珠單抗”，只要它在清單內(nèi)，不限治療領(lǐng)域，都能申請(qǐng)?zhí)厮幏?wù)。

從報(bào)銷方面來說，限制少、理賠門檻低，咱們報(bào)銷的體驗(yàn)感會(huì)更好一些。

當(dāng)然，如果你已經(jīng)購買的百萬醫(yī)療險(xiǎn)是對(duì)特藥限制比較多的產(chǎn)品，別氣餒也別著急退，還有彌補(bǔ)的方法。

三、少顧慮，隨意用

1、無list限制：外購藥都能報(bào)

想要限制少、保障全、實(shí)用還能省時(shí)省力，可以考慮把常規(guī)百萬醫(yī)療險(xiǎn)升級(jí)為優(yōu)質(zhì)的中端醫(yī)療險(xiǎn)，甚至是高端醫(yī)療險(xiǎn)。

只要醫(yī)生開具的處方明確藥品明細(xì)，且藥品符合CFDA（國家食品藥品監(jiān)督管理總局）批準(zhǔn)上市、屬于保險(xiǎn)責(zé)任、合理且必須，具備齊全的理賠資料即可。

沒有適應(yīng)癥，報(bào)銷比例、用藥年限、藥品清單等限制（個(gè)別中端醫(yī)療險(xiǎn)有藥品清單，高端醫(yī)療險(xiǎn)均無），非癌癥類特藥也能報(bào)銷，甚至高端醫(yī)療險(xiǎn)還支持國外藥房購藥！

像前文中提到的50萬藥品全自費(fèi)、“貝伐珠單抗”因不符合胃癌適應(yīng)癥，拒絕申請(qǐng)用藥的情況，就不會(huì)發(fā)生。

不僅如此，中端醫(yī)療險(xiǎn)和高端醫(yī)療險(xiǎn)還可以提高大家的就醫(yī)體驗(yàn)。

常規(guī)百萬醫(yī)療險(xiǎn)不支持的特需部、國際部，甚至私立醫(yī)院等，中端&高端醫(yī)療險(xiǎn)都可以報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

（圖源：藍(lán)醫(yī)保條款）

二、一次性給錢，不限用處

高端醫(yī)療險(xiǎn)費(fèi)用較高，一般家庭難以承受。而且醫(yī)療險(xiǎn)只用于治療方面，其他譬如復(fù)建、療養(yǎng)身體等花費(fèi)，還需自己解決。

若想將健康保障做全面，報(bào)銷型、給付型的健康險(xiǎn)最好都能有——在配置完醫(yī)療險(xiǎn)后，再補(bǔ)充一份保障全面的重疾險(xiǎn)。

重疾險(xiǎn)的保險(xiǎn)金都是一次性給付，至于用在治療、康復(fù)、請(qǐng)護(hù)工，還是還房貸、車貸，任何家庭生活支出都隨你，不限用處。

既能彌補(bǔ)非醫(yī)療費(fèi)用，也能以防萬一，遇到醫(yī)療險(xiǎn)不能報(bào)銷的情況，給大病兜個(gè)底。

兩個(gè)險(xiǎn)種各司其職，有它們的“協(xié)助”，即使得了大病也不必對(duì)家庭感到負(fù)擔(dān)與抱歉，認(rèn)真聽從醫(yī)囑、安心治病就好！

四、一點(diǎn)總結(jié)

●若沒有商業(yè)保險(xiǎn)，外購藥即使在醫(yī)保范圍內(nèi)，也需要自費(fèi)承擔(dān)

●借助百萬醫(yī)療險(xiǎn)解決外購藥需注意以下幾點(diǎn)：

①產(chǎn)品本身不包含外購藥責(zé)任，需要自己?jiǎn)为?dú)購買，盡量別選這種產(chǎn)品

②含外購藥保障，仍需留意

a. 保障是否寫進(jìn)合同，而非贈(zèng)送服務(wù)

b. 對(duì)外購藥保障是否有時(shí)間限制

③有l(wèi)ist限制，清單外藥品不報(bào)銷

a. 僅含癌癥藥品，且限制適應(yīng)癥

b.?擴(kuò)展非癌重疾藥品，不限適應(yīng)癥

●想要限制少，保障全，選擇中端&高端醫(yī)療險(xiǎn)+重疾險(xiǎn)的搭配

最后，看完以上內(nèi)容，如果你對(duì)百萬醫(yī)療險(xiǎn)的理賠還有疑問的，可以點(diǎn)擊下方卡片進(jìn)行咨詢~