近1/3的人被拒賠！美國保險公司，為什么能隨便拒賠？

去年12月，美國最大健康險公司CEO在紐約街頭被人連開三槍，不治身亡。

比起案件本身，更加魔幻的是美國民眾沒有同情死者，反而充滿了調(diào)侃與譏諷。

而對于嫌犯路易吉，美國民眾則稱他是“英雄”，是在“替天行道”，眾籌網(wǎng)站三天就湊出13萬美金幫他打官司。

無獨有偶，2月27日，有蒙面人朝著俄勒岡州一家保險公司CEO家開槍，該保險公司還收到了威脅信，信中包含了部分員工和家屬的詳細個人信息。

其實在中國，保險公司也有不少差評，但像美國這樣，演變成“全民公敵”、甚至要以性命相搏還是很離譜的。

他們到底做了什么事情？對我國內(nèi)地保險又有什么經(jīng)驗和教訓？

今天就從美國的醫(yī)療體系出發(fā)，帶大家看一下投保、理賠、監(jiān)管以及和我國內(nèi)地的差異。

一、唯一沒有全民醫(yī)保的發(fā)達國家

橘生淮南則為橘，生于淮北則為枳。

美國保險尤其是健康險的特殊性，必須要從社會背景開始聊起。

美國是唯一一個沒有實現(xiàn)全民醫(yī)保的發(fā)達國家，政府醫(yī)保僅覆蓋部分弱勢群體，商業(yè)醫(yī)療保險占據(jù)了主導地位。

數(shù)據(jù)來源：

華泰證券《2025年醫(yī)藥健康行業(yè)年度策略：創(chuàng)新、出海、商保三能共振，行業(yè)有望筑底反轉(zhuǎn)》

總和超過100%，是因為部分人有多份保險

還有約8%的人口，既沒有醫(yī)保，也沒有商業(yè)醫(yī)療險。

商業(yè)化占主導的情況，同樣體現(xiàn)在美國的醫(yī)院上，主要分為3類：

• 公立醫(yī)院：約占15%-20%，包括聯(lián)邦政府醫(yī)院、州立醫(yī)院和地方政府所屬醫(yī)院，主要服務特定人群，如軍人、低收入者等；
• 私立非營利醫(yī)院：約占69%，享受稅收優(yōu)惠并接受捐贈，但不得分配利潤，只能用于醫(yī)院建設、服務提升等，如梅奧診所；
• 私立營利醫(yī)院：約占16%，多為連鎖醫(yī)療機構(gòu)，通過市場化運營盈利。

從這兩點可以看出，美國的醫(yī)療體系以「私有化+市場化」為主，與我國有著鮮明的差異。

而這無疑是把雙刃劍。

優(yōu)點是美國有著全球頂尖的醫(yī)療水平、發(fā)達的保險產(chǎn)品和市場。

比如前面提到的梅奧診所，醫(yī)療水平被公認為世界第一，器官移植技術(shù)全球領先。

又比如美國的新藥、新技術(shù)的審批速度全球最快，誕生了不少好藥，比如CAR-T療法。

美國也有著豐富的醫(yī)療險產(chǎn)品，比如價格便宜但需要初級保健醫(yī)生首診的「HMO計劃」，以及醫(yī)療服務網(wǎng)絡更廣、選擇更多的「PPO計劃」。

然而，醫(yī)療存在著“質(zhì)量-效率-便宜”的不可能三角，其次在美國的商業(yè)化主導機制下，醫(yī)療費用更多取決于醫(yī)院-藥企-保險公司三方，而不是政府管制。

最終導致醫(yī)療費用非常昂貴，比如有人因為6片抗生素花掉了一周工資，有人收到了救護車上萬美元的賬單，還有很多人因為醫(yī)療債務破產(chǎn)...

經(jīng)合組織(OECD)數(shù)據(jù)顯示，2022年美國人均醫(yī)療保健支出估計為1.27萬美元，是OECD其他富裕國家平均水平的兩倍，但人均壽命在這些國家里排倒數(shù)第二。

在政府醫(yī)保只覆蓋老人、兒童等特殊群體時，中青年人想要不因病返貧，就必須買保險。

那么，美國的保險公司靠譜嗎？

我們先從買保險說起。

二、“不買保險，就要被罰款”

早期，美國保險公司只愿意把保險賣給收入高、身體健康的人，在2010年大概有4900萬人沒有任何保障。

在這一年，美國國會正式通過了《平價醫(yī)療法案》，該法案還有個更為人熟知的名字：奧巴馬醫(yī)改。

法案里面關(guān)于投保的2條內(nèi)容，為醫(yī)保覆蓋率不足帶來了轉(zhuǎn)機：

• 美國公民必須購買醫(yī)療保險，否則會被罰款；
• 保險公司不得因為被保人健康情況就拒保，且不能單獨加費。

相當于強制投保+強制承保，最直接的結(jié)果，全國保險覆蓋率從85%升至95%。

但問題也隨之顯露，由于不再限制身體情況，高風險人群涌入，賠付率飚漲。

根據(jù)美國保險交易所ACA的數(shù)據(jù)，2014年理賠率高達98%-103%，很多公司已經(jīng)賠穿了。

而法案不允許單獨加費，那就只能集體加費了。

2014~2018年，人均保費從284美元/月漲到了621美元/月，短短4年漲了3倍。

還有一些美國保險公司選擇了退出，部分州僅剩1~2家保險公司，逐漸形成寡頭、壟斷，進一步推高了保費。

總而言之，《平價醫(yī)療法案》希望讓美國商業(yè)保險充當“公共醫(yī)?！钡慕巧鉀Q醫(yī)保覆蓋率不足的問題，但帶來的代價就是保險費飆漲。

參保方面風風火火，理賠這邊也是炮火連天。

三、賠出去的錢多，被拒賠的人也多

《平價醫(yī)療法案》還專門對保險公司的賠付率做了規(guī)定：

保險業(yè)需把80%-85%的保險費用于醫(yī)療賠付上，否則需返還保費差額。

也就說，收上來100元保費，至少要賠出去80元。

聯(lián)合健康保險公司，正是該法案的兩個主要承保商之一，根據(jù)2024年第4季度的財報數(shù)據(jù)，其賠付率高達87%，而我國短期健康險賠付率也就40%，這家公司似乎很良心。

然而另一方面，聯(lián)合健康有著畸高的拒賠率，根據(jù)數(shù)據(jù)，100個申請理賠的，就有32個被拒賠，獲賠的僅68個。

另一家保險巨頭信諾Cigna拒賠率在18%，看起來低不少。

但根據(jù)2024年一起集體訴訟案顯示：其雇傭的三位負責理賠的醫(yī)生，兩個月內(nèi)拒賠了超過30萬份申請，平均在每個案例花費時間1.2秒，有時甚至沒有打開檔案。

也就是說，想要理賠，也是要看運氣的。

賠的錢多，但獲賠件數(shù)卻少，看起來是悖論，卻真實地發(fā)生在了美國。

我們來拆解一下賠付率的計算公式：

賠付率=獲賠件數(shù)*件均理賠費用/總保費

最可能的解釋就是：醫(yī)療費用太貴，導致了件均理賠費用太高。

聯(lián)合健康作為頭部保險公司，本身就和很多醫(yī)療機構(gòu)有深入合作，還收購了很多醫(yī)院比如保健龍頭企業(yè)LHC集團，該集團在美國37個州擁有3萬名員工，向全美60%的65歲及以上人群提供服務。

聯(lián)合健康不光能負責理賠，甚至能左右看病手段、決定治療費用，和我們認知里面的傳統(tǒng)保險公司完全不同。

美國留學過的網(wǎng)友提到，美國患者拿到的醫(yī)療賬單遠遠高于實際成本。

有時候醫(yī)生眼看病人快不行了，明明有合適的醫(yī)療手段可以挽救他，但保險公司不賠，有些藥就用不了，有些手術(shù)就不能做。

回到我國，先來看看保險公司的獲賠率，各家理賠年報基本都有95%以上，有的能達到99%。

不過這個是整體數(shù)據(jù)，包含了小額和大額理賠，而在小額理賠上，我國保險公司一直很痛快，很多支持線上理賠，比如我之前申請過大護甲6號的理賠，十幾分鐘就到賬了。

然而單獨的大額理賠獲賠率，比如重疾險一直沒有披露相關(guān)數(shù)據(jù)，后期也可以保持關(guān)注。

而在賠付率上，醫(yī)?；旧隙际鞘罩嗟?，略有結(jié)余；惠民保方面，少數(shù)省份如浙江要求賠付率不低于90%。

但對于其他商業(yè)健康險，我們并沒有強制規(guī)定。

硬要說的話，長期健康險賠付率超過85%才能漲價，算是一個隱性規(guī)定。

《關(guān)于長期醫(yī)療保險產(chǎn)品費率調(diào)整有關(guān)問題的通知》

而最新公布的短期健康險賠付率也就40%左右，數(shù)據(jù)只有美國的一半，那么我國有必要去專門規(guī)定一個最低賠付率嗎？

當下可能沒太大必要，因為我國百萬醫(yī)療險規(guī)模并不算大，也就千億級別，發(fā)展時間也才10年不到。

長遠來看，如果健康險規(guī)模做大了，定價數(shù)據(jù)成熟了，牽扯億萬的用戶時，監(jiān)管就有可能出臺相關(guān)政策保護消費者權(quán)益。

聊完了畸高的拒賠率，咱們不禁要問：難道美國的監(jiān)管不管嗎？

四、拒賠率這么高，監(jiān)管去哪里了？

美國保險監(jiān)管體系分為兩部分：

• 聯(lián)邦監(jiān)管：主要管理反壟斷等內(nèi)容；
• 州監(jiān)管：各州建立了自己的監(jiān)管機構(gòu)和《保險法》，寬松程度也不盡相同，像紐約州就比較嚴格，德克薩斯州就很寬松。

我們先來看看投訴政策，《平價醫(yī)療法案》規(guī)定，消費者要先向保險公司提出內(nèi)部申訴，如果仍然拒賠，可以向外部獨立審查機構(gòu)上訴。

然而大多數(shù)拒賠都沒有資格進行外部上訴，保險公司掌握了裁定權(quán)。

根據(jù)2020年馬里蘭州的理賠爭議報告，有64%的外部上訴被撤銷。

到了2011年，只有基于醫(yī)療必需品或?qū)嶋H臨床判斷的爭議可以提起外部上訴，然而基于醫(yī)療必需品的拒賠占比不到1%。

（圖源：美國非盈利醫(yī)療研究機構(gòu)KFF）

KFF的另一調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，當健康保險拒絕涵蓋所需的醫(yī)療服務時，大概只有10%的成年人提起了投訴，甚至有60%的人不知道可以申訴...

除了投訴，另一條路就是訴訟。

同樣，絕大多數(shù)美國人選擇了忍氣吞聲，只有約0.2%的拒賠被提出正式上訴，也就是說500個被拒患者里只有一個選擇打官司。

一方面美國律師費用比較貴，訴訟成本高；另一方面保險公司有著專門的法律部門，還會選擇監(jiān)管更加寬松的州去應訴，普通人完全處于弱勢地位。

此外，作為保護美國弱勢保險消費者的奧巴馬醫(yī)改法案，目前也搖搖欲墜。

2016年4月和7月，兩個主要承辦公司聯(lián)合健康和Humana宣布，他們將大幅減少對政府醫(yī)保交易平臺ACA的參與。

2016年8月，另一家承辦公司美國安泰保險宣布完全撤出該平臺。

2017年的民調(diào)顯示，45%的民眾認為“奧巴馬醫(yī)改”是一個“好的項目”，41%的人持相反意見。

特朗普上臺后，多次表達了對該法案的不滿，聲稱要給出更好的替代方案，未來美國醫(yī)保政策仍然有很多不確定性。

相比之下，我們可能要幸運很多。

我國有著完善的投訴機制，由專門的地方金融管理局接收并管理，也會定期公布各家保險公司投訴率，并進行考核。

我國訴訟成本也比較低，打官司上，法律和法官也傾向于保護保險消費者，比如保險法上的有利解釋原則。

保險公司反成了法律上的弱勢方，訴訟往往輸多贏少。

不可否認，我國也有很多拒賠案例，但有著對消費者更友好的監(jiān)管環(huán)境。

五、寫在最后

美國有著發(fā)達的醫(yī)療技術(shù)、保險市場，然而卻引來了天怒人怨。

當醫(yī)療、保險這種涉及生老病死的權(quán)利，被少數(shù)利益群體所掌握時，那么普通人的命運，可能就是人為刀俎、我為魚肉了。

雖然在中國不一定能享受到最好的治療技術(shù)，但可以保證絕大多數(shù)人都能平等地享受醫(yī)療服務，這就是醫(yī)改一系列政策的核心。

醫(yī)保之外的保險公司，則充當了提升看病質(zhì)量的角色，在國內(nèi)保險公司話語權(quán)有限的情況下，我們不必擔心走上美國的老路。

我們當下所質(zhì)疑與批判的，或許正是未來數(shù)十年里支撐我們前行的關(guān)鍵；而我們極力推崇與仰慕的，也可能只是歷史長河中轉(zhuǎn)瞬即逝的微光。

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