理賠大揭秘！保險公司都是如何調(diào)查你的？

保險理賠，是保險中最復(fù)雜的過程。從流程上，要經(jīng)過立案、初審、核定、復(fù)核、審批，到結(jié)案；從理論上，要結(jié)合醫(yī)學(xué)、法學(xué)、保險學(xué)等的專業(yè)判斷與分析。最關(guān)鍵的是，像偵探探案一樣，要有充足的證據(jù)支撐，也要付出時間的代價。

做到以上這些，才能識別騙保，才能保證所有投保人的利益。這是一個騙保終結(jié)者的故事。

文?|?劉小雨

圖源：Pexels

吳海波還記得，16年前從縣醫(yī)院辭職后，來到深圳的那種落差。城市是大了，自己卻變小了。

以前是醫(yī)生，雖然在小地方，但享受著做醫(yī)生的尊重和權(quán)威。來到深圳，到了保險公估行業(yè)，能拼的只有勤快：要比別人跑更多的地方、磨更多的嘴皮，才能找到鐵證說服別人：這一單賠還是不賠。

多數(shù)人只有在新聞才看過各式各樣的騙保案，16年來，吳海波遇到的是更復(fù)雜、更惡劣的情況。

吳海波是一名保險公估人，通常來說，一個保險理賠案件經(jīng)過立案、初審、核定、復(fù)核、審批，到結(jié)案，這個過程涉及到與保險合同相關(guān)的醫(yī)學(xué)、法學(xué)、保險學(xué)等的專業(yè)判斷與分析，需要充足的證據(jù)支撐。吳海波就是那個找證據(jù)的人。

每當(dāng)此時，他還會想到做醫(yī)生的時候，“之前是在人的身體、各種器官上找病因、做排除法；公估核查尊重常識，按事理、順邏輯，從重重障礙中抽絲剝繭，還原事實真相。”

見過人性的惡，或許才能更理解維護一個良性循環(huán)體系的不易。這是吳海波人生故事的最大意義。

一、真相

保險核賠的過程，就像破案一樣，不到最后一刻，沒有壓倒性的證據(jù)，都不會下最后的定論。

此刻，吳海波在旅館抽起了悶煙，氣氛凝滯，煙圈在頭頂緩慢升騰；腦子卻快速回閃白天去過的地方、訪談過的人。

他盯著案件資料陷入困頓：縣城的礦山老板為每個工人買了保額為50萬的意外險。保單生效后，僅9個小時，就有工人意外受傷。

吳海波和同事需要搞清楚兩件事：意外事故是否真實存在？意外實際發(fā)生在什么時間？

一般而言，保險公司對大額案件，涉及死亡、訴訟，違背常識的案件等，只要與其中一個沾邊，調(diào)查核實是必經(jīng)階段。

尤其該案，出險時間離投保時間太近、保額太高，保險公司本能地持謹(jǐn)慎態(tài)度，委托吳海波所在的民太安保險公估公司進行核查。

這是2008年，吳海波投身保險公估的第5年。此時，距離他們到達(dá)中部某縣城，已經(jīng)過去三天，通常簡單案件此時保險核查早就水落石出，但吳海波現(xiàn)在還沒有新的線索。

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手上的一切證據(jù)都是那么嚴(yán)絲合縫，根據(jù)報案人說詞：5月23 日上午九點半左右，山上的大石滾落，砸到了礦上一個工人的頭，傷勢嚴(yán)重。報案間隙，傷者已經(jīng)送到了鎮(zhèn)上的衛(wèi)生院，后轉(zhuǎn)到縣醫(yī)院經(jīng)搶救無效后死亡。?

到縣城的這三日，吳海波都在核查事故發(fā)生時間。查后證明：9點半，是貫穿所有時間線的起點，他們先是到事故現(xiàn)場，目擊者筆錄表示，事故發(fā)生在9點半；然后，他們到當(dāng)?shù)嘏沙鏊藢嵤鹿首C明，證明上蓋了公章，時間也是9點半。最后他們還去了當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，查120出車記錄，也是9點半左右。

工地、衛(wèi)生院、警局，證據(jù)環(huán)環(huán)相扣。所有這些能夠成為證據(jù)，一致指向事故發(fā)生在5月23日上午9點半左右，即報案時間。

吳海波察覺到了一絲不對勁。這種疑慮，不是來自證據(jù)鏈的不完善，恰恰是因為，事故發(fā)生距離礦山老板為工人買巨額意外險出險時間，不過9個小時，實在太過巧合。按往常的經(jīng)驗，這個案件證據(jù)太完善、太眾口一詞了。

吳海波把煙掐掉，準(zhǔn)備重看一遍資料，希望能在里面，順著時間線，找到突破口。

他的第一份職業(yè)是醫(yī)生。常有人說他，沒有警察查案魄力的醫(yī)生不是一個好的公估。

從理賠申請發(fā)起那一刻，保險公司理賠流程就按照既定程序啟動，30天內(nèi)必須給出一個看似簡單的結(jié)論，賠或者不賠。吳海波的核實結(jié)果，將是這起案件賠付的關(guān)鍵。

在成堆的資料中，吳海波找到了一個漏洞：縣醫(yī)院還沒查。事故發(fā)生后，被大石砸中的工人先被送到鎮(zhèn)衛(wèi)生院，但因為醫(yī)療條件有限、患者傷勢嚴(yán)重。搶救和宣布死亡，都是在轉(zhuǎn)送的縣醫(yī)院發(fā)生的。

鎮(zhèn)衛(wèi)生院入院在先，后面轉(zhuǎn)入縣醫(yī)院，自然也在邏輯和時間鏈條上，原來一開始被吳海波忽視了。

吳海波帶著徒弟，早早來到縣醫(yī)院。他警惕心越來越強，如果這是一個騙保的局，那他們在明，騙子在暗。這一次，吳海波不愿再亮出保險公估員身份。

但以什么方法了解到真實信息呢？趁著中午人少，他倆來到了縣醫(yī)院的收費處，喬裝成病人親戚，請工作人員幫忙查一下是否還有欠費。

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隔著收費處的欄桿，他們看到電腦上顯示的是，頭部CT費用、掛號費等，時間都在5月22日——比報案事故時間早了整整一天。

終于獲取了最關(guān)鍵的鐵證：5月22日就有入院搶救繳費記錄，證明事故發(fā)生的時間絕對不是5月23日上午9點半。拿著縣醫(yī)院繳費記錄的電腦截圖，吳海波回到了礦山老板的談判桌上。

吳海波把證據(jù)擺在了桌上，礦山老板臉沉了下來。吳海波見狀，客氣地說：“老板，這是我們查到的繳費記錄，與之前的報案時間有出入，您再想想是不是記錯了？”

5月22日，從大石砸中工人那刻起，礦山老板就看到了結(jié)局：人已經(jīng)沒救了。尾隨而來的，是后期工傷處理、安撫家屬，應(yīng)對地方安監(jiān)等部門的各種費用，于是他想到了騙保：找保險承擔(dān)責(zé)任，異地投保，給所有的工人都買了意外險。

同時，他打通了一系列的關(guān)系，于是就有了后面的故事：5月23日，保險生效僅9個小時，老板就申報出險。

關(guān)鍵證據(jù)一擺出來，礦山老板已經(jīng)沒有了申辯的余地。

但畢竟身處小縣城，對面是在當(dāng)?shù)仡H有勢力的老板，吳海波原本以為會是一場以硬碰硬、充滿火藥味的僵持戰(zhàn)。他沒想到的是，“這是騙保，要負(fù)法律責(zé)任”這句話還沒說出口，礦山老板就在放棄索賠協(xié)議上簽字了。

這一簽字，為保險公司挽回了50萬元的損失，也打破了一個想用幾十上百倍杠桿、空手套白狼之人的美夢。

二、細(xì)節(jié)

更多情況下，運氣和直覺，都不能夠幫助公估核賠人員找到關(guān)鍵證據(jù)。時間積累的經(jīng)驗與專業(yè)才能。

2010年8月，零點已過，包括吳海波在內(nèi)的幾個人還在會議室，這里集齊了民太安核查經(jīng)驗最豐富的人。保險公司給的核查資料，來來回回已經(jīng)翻了三遍。

這次是重疾險報案，出險人在廣西，一年前剛買了一份重疾險，因確診白血病向保險公司申請理賠款。由于保額過高、在兩年抗辯期內(nèi)出險，保險公司委托了核查。

如果從被保險人提交理賠申請資料看，癌癥確診病理報告、住院病歷，合同中要求的理賠材料一應(yīng)俱全，似乎賠付已經(jīng)“板上釘釘”。

保險公司并非不想賠。對于重疾險，短期出險、保額高、在兩年抗辯期內(nèi)、核賠審核理賠材料發(fā)現(xiàn)疑點，只要占有其中一項，都要歷經(jīng)調(diào)查核實程序，排除欺詐風(fēng)險，理賠款才能一步步簽批下來。

他們正在連夜開會擬定核查思路。每次遇到疑難案件，這個重案委員會就聚到一起，像醫(yī)院的專家會診一樣。會議室的白板上，陳列著關(guān)鍵地點、人物、事項，從時間線慢慢延伸，鋪得密密麻麻。

棘手的是，目前看起來沒有太多疑點，專家們也不知道何處下手。同時，時間卻越來越緊——保險法規(guī)定保險理賠時效為30天，這反過來擠壓核查組計劃。留給吳海波判斷案件真?zhèn)蔚臅r間，僅剩幾天。

一晚上的討論終究沒有答案，看來只有切身核查這條路了。第二天一早吳海波就趕到了出險人所在的廣西。沒有頭緒的情況下，他只能按照慣例操作下去：先圍繞出險人的關(guān)系鏈，到他所在社區(qū)和工作單位走訪，了解情況。

這一問，將一個矛盾點帶了出來。對于罹患癌癥這件大事，出險人身邊的人根本沒提。這很不正常。

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不放過任何細(xì)節(jié)，是吳海波這些年查案子的信條。在出險人家里，吳海波沒有看到任何治療癌癥的相關(guān)藥物，出院后也沒到醫(yī)院做放化療。出險人的一切，都太像正常人的生活，使得案件更加可疑。

越來越多的疑問得不到解答，吳海波轉(zhuǎn)戰(zhàn)外部證據(jù)鏈條搜集。他來到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院病案室，請求調(diào)取病歷。按常理，每份病歷跟著唯一的病歷編碼，在這個環(huán)節(jié)，吳海波找到了答案。

出險人姓名的病例，沒有在病案室找到備份。而按編號調(diào)到的病例，是另一位白血病患者的病歷。

簡單來說，對得上姓名的病例，是假的。對得上編號的病例，被移花接木了。到此為止，吳海波調(diào)查結(jié)論已經(jīng)明確。

吳海波的醫(yī)生背景幫到了他。很多時候魔鬼藏在細(xì)節(jié)中，沒有專業(yè)知識儲備，不留心，真相就悄悄溜走。

這一次，吳海波幫助保險公司挽回了100萬元的損失。

事后復(fù)盤，這樣的案件太容易被一晃而過。結(jié)合出險人鄰居的介紹，吳海波推測，出險人有著醫(yī)學(xué)背景，加上此前在醫(yī)院工作，后來轉(zhuǎn)行賣醫(yī)療器械的經(jīng)歷，他醫(yī)院有熟人。因此，偽造病歷對他來說并不難。

但對于保險公估人，想確認(rèn)這是一起騙保案例，卻需要花費更高的成本。16年來，吳海波堅持復(fù)盤，他現(xiàn)在已經(jīng)習(xí)慣，凡事先講結(jié)果，然后對事情來龍去脈娓娓道來。

在吳海波近些年的經(jīng)歷中，保險公司委托的核查案件，有70%是能夠正常獲得賠付的；另外30%，部分是惡意騙保，部分無從查證。這樣的情況下，保險公司需要和受益人或者被保險人雙方商議決定，并非是像多數(shù)人想象的那樣，以拒賠收尾。

三、漏洞只有填補時

騙保行為，傷害的不僅是保險公司，甚至是所有投保人的利益。

有些時候，保險公司面對一個可疑案件，當(dāng)用盡一切辦法仍然無法證實疑點，也只有賠付；但帶來的副作用就是，類似案件審核只會越來越嚴(yán)格；如果類似案件過多，甚至?xí)尤氤庳?zé)任。同時，也會影響到產(chǎn)品定價，出險概率高，反應(yīng)到定價方面就是價格貴。

這些年來，吳海波也有不少無奈的時刻。因為，為了每一次騙保作惡行為，保險公司都要付出極高的成本。

他曾聽身邊保險公司的朋友提到，一家大型上市保險公司，被內(nèi)部人員、聯(lián)合醫(yī)院和騙保團伙作假，套取理賠款項——后來公司通過數(shù)據(jù)監(jiān)控發(fā)現(xiàn)廣東一個地方醫(yī)院的理賠數(shù)據(jù)異常，出險率較往年大幅上升，人工抽查案件發(fā)現(xiàn)問題。

直接的結(jié)果是，這家醫(yī)院被從保險公司的定點醫(yī)院中除名，同時這家公司對內(nèi)部風(fēng)控機制進行了調(diào)整，將之前的單人查勘改成雙人，同時實行復(fù)查，投入更多人力和時間。

2018年的一個案件，讓吳海波再次認(rèn)識到保險理賠的不易。

當(dāng)時，他接到了張少賢的案子，保額為100萬的意外險。因保額過高，核查是必經(jīng)程序。

根據(jù)張電話報案描述，他是一名廚師，做菜時剁凍雞，因太滑太硬，不小心把大拇指最上面一截剁掉了，還沒回過神，掉下的那截拇指就被野貓叼走，到醫(yī)院也沒辦法接上。

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張少賢買的是一份保額為100萬的意外險，按照傷殘評級賠付，如果像他描述的那樣，左手大拇指意外被截，評9級傷殘，就應(yīng)該賠保額的20%，也就是20萬。

從保險公司客服那邊，吳海波還了解到，張少賢在這個月里，食指也截斷過一次。但這次他沒有申請賠付成功。

原因在于，當(dāng)時張少賢的電話報案被轉(zhuǎn)至河南當(dāng)?shù)?，保險公司當(dāng)?shù)乜头貜?fù)有誤，告訴他手指斷了遠(yuǎn)端達(dá)不到傷殘標(biāo)準(zhǔn)。沒過幾天，張少賢的拇指又?jǐn)嗔?，這次他沒有及時報案，而是等拇指傷口已經(jīng)結(jié)痂才向保險公司申請理賠。

“作為廚師，一個月切了自己兩次？”吳海波心里充滿了疑惑。

于是他來到了張的老家，站在張少賢位于河南某個小鎮(zhèn)的家門口，吳海波再三打量著這棟五層小別墅。他心里想，張家庭條件不錯，如果是欺詐，動機何在？

張的子女在外地上班，鎮(zhèn)上家家戶戶做生意，平時來往很少，跟幾個鄰里聊完，吳海波都探不出任何有價值的信息。

吳海波兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，找到了當(dāng)時賣張少賢保險的代理人。從代理人處他了解到，剛開始張少賢想貸款，但沒有任何抵押物，銀行不敢借。代理人建議保單貸款，但張無法承擔(dān)年交四五千的重疾險保費，就放棄了。沒隔幾天，張少賢要代理人推薦又便宜，保額又高的保險，就花兩三百買了一份意外險。兩個月后即出險。

這不是吳海波第一次遇到這樣的“斷指案”。

但幾乎每次下結(jié)論都很難：要找到證據(jù)證明，手指截斷是主觀行為，或者是意外受傷。

也不是沒有辦法。第三方傷殘鑒定機構(gòu)能給出答案，鑒定費用上萬。如果是意外，切口整齊；如果是自己主觀故意行為，心里害怕，下刀時切口不一樣。

吳海波看著張少賢上傳的斷指照片出了神，傷口已經(jīng)結(jié)痂，整個拇指都黑了。郵寄的骨折X線光片，污跡斑斑，模糊不清，無從辨別。到鎮(zhèn)衛(wèi)生院尋底片無果，想來又變成一樁“無頭公案”。

轉(zhuǎn)眼核查時限就快到了?；叵脒@10天，吳海波打了二三十通電話，溝通郵件翻飛淹沒在收件箱，陸陸續(xù)續(xù)見了幾十張面孔，最終還是無功而返，只能認(rèn)賠。

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如果這是一起騙保事件，那投保人就從保險公司騙走了一筆錢，而這筆錢本應(yīng)該用來賠付給真正需要的人。

16年從業(yè)經(jīng)驗之下，吳海波可以說是最了解消費者理賠難的人，也是最了解保險公司核賠不易的人。

由于后端核賠成本高，對于保險公司來說，想要減少騙保案例，有時候不如提高前端理賠門檻。

比如，目前市面上有的意外險產(chǎn)品特別約定中會包括：“不承擔(dān)高空墜落導(dǎo)致的意外責(zé)任，高空定義為層高3樓（含）或10米以上”這樣一條。對保險公司來說，判斷被保險人是意外失足墜落還是主觀行為導(dǎo)致，一直都是難點，律師代理相關(guān)的案件也數(shù)不勝數(shù)，有的保險公司就直接一刀切，放到責(zé)任免除當(dāng)中。

吳海波盡量讓自己處于中間人的位置?？赡茏畛踹€是偏袒看起來更理虧的某一方，但16年的職業(yè)習(xí)慣，使他學(xué)會了從事實出發(fā)，用證據(jù)講話。

“對保險公司來說，核賠是運營有效性的檢驗官，產(chǎn)品、流程存在的問題都會在這里現(xiàn)形；對投保人來說，核賠不帶有色眼鏡，但總能看到最惡的那一面。都是發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，盡可能減少損失，對保險公司和所有的投保人都是如此”，吳海波談到。

近期多家保險公司披露了理賠報告，從關(guān)鍵指標(biāo)諸如獲賠率、理賠時效而言，其實都不差，而在市場競爭和科技助力的基礎(chǔ)上，理賠還會越來越快。

16年了，吳海波也沒有想過要換職業(yè)。他從保險公估這份工作上，體會到了保險行業(yè)本身的價值——從某種意義來說，保險聚集了很多人的善意，而保險公司謹(jǐn)小慎微把有意混雜其中的“惡”像挑沙子一樣從金子中篩出來，實際上是維護大多數(shù)人的利益。

（為保護受訪者隱私，文中吳海波，張少賢均為化名）