真實拒賠案例！買百萬醫(yī)療險一定要注意這3點

不少人買的第一份保險，都是百萬醫(yī)療險。

價格便宜，保障拉滿，30歲買，保費兩三百，最高能報幾百萬醫(yī)療費，解決看不起病的難題。

不過，真得了病去申請理賠，發(fā)生理賠糾紛、或被拒賠的事情，也不少見。

在中國裁判文書網(wǎng)上，輸入“百萬醫(yī)療險”，映入眼簾的便是521份與之相關(guān)的判決文書。

今天，我們就借真實案例和大家聊聊，百萬醫(yī)療險常見的拒賠情形，及如何做能避免被拒賠。

一、未如實告知，27萬保險金被拒賠

第一種常見情形就是未如實告知，即健康告知有問到，但沒告訴保險公司就買了。

來看看劉先生的案例：

劉先生在投保前就有高血壓，并得過腦梗，而這兩種病，這款產(chǎn)品的健康告知都有問到，劉先生看到了卻沒有告知，還簽上了自己的名字。

經(jīng)過調(diào)查，保險公司發(fā)現(xiàn)了這一情況，認(rèn)為劉先生投保時未如實告知，于是解除合同并拒賠。

像劉先生這樣被拒賠的，并非個案。根據(jù)某法院公布的數(shù)據(jù)，人身保險訴訟案中，因未如實告知產(chǎn)生理賠糾紛的占到70%。

那怎么避免發(fā)生這類糾紛呢？首先來看下未如實告知的兩種常見情況：一是涉及健康告知中明確提到的疾病，如高血壓等；二是涉及檢查或健康狀況異常，這也是被很多人忽視的地方。

百萬醫(yī)療險的健康告知內(nèi)容比較多，除了問到過往病史，住院經(jīng)歷等，還會問到檢查或健康狀況異常。

（某款百萬醫(yī)療險健康告知）

做過體檢或有相應(yīng)癥狀的朋友要特別注意，一些小的異常，比如尿潛血、超聲或CT等影像檢查異常等，都有可能涉及健康告知，影響買百萬醫(yī)療險。

如果問到了卻不告知，日后可能就有被拒賠的風(fēng)險。

看到這兒，有些朋友可能會問，怎么才能做好健康告知，不給理賠埋隱患呢？一個大的原則就是：有問就答，不問不答。

另外，我們在瀏覽判例時，還發(fā)現(xiàn)存在這種情況：買保險時，明明向業(yè)務(wù)員如實告知了自己的身體狀況，業(yè)務(wù)員卻讓隱瞞疾病投保，之后出險了，存在理賠糾紛。

這里多說一句，如果你在買保險時，也碰到有人說可以隱瞞疾病投保，千萬別信！說這種話的人，要么不專業(yè)，要么不負(fù)責(zé)……建議趕緊換一個靠譜的業(yè)務(wù)員。

二、等待期查出癌癥，5萬理賠款沒了

第二種情形是等待期生病出險或查出問題，保險公司拒賠。

投保百萬醫(yī)療險后，通常會有30~90天的等待期，在這個時間段生病出險，或檢查出問題，即便是等待期之后再治療，保險公司大多也是不賠的。

如果是等待期內(nèi)，因意外產(chǎn)生的醫(yī)療費，比如因自身失誤發(fā)生車禍住院，符合要求是可以賠的。

不過，不同保險產(chǎn)品對具體等待期時間，也有不同約定。比如下面賈女士的案例：

這款百萬醫(yī)療險的《投保須知》中，不僅寫著保單等待期為30天，另外還對一些特殊部位或疾病的等待期做了其他要求：要120天才行。

賈女士得的宮頸腺癌屬于女性生殖系統(tǒng)疾病，確診時間在120天等待期內(nèi)，于是保險公司根據(jù)條款約定拒賠。

之后賈女士把保險公司告上了法院，但一審二審均敗訴。

雖說目前大多百萬醫(yī)療險，只有一個等待期，但也有少部分是有其他特殊約定的，就像賈女士買的這個。

那咱們在投保時，也要注意看下自己買的這款產(chǎn)品，等待期有多久以及具體如何規(guī)定，盡量避免等待期過長的產(chǎn)品。

還有一點也很重要：客觀條件允許的情況下，盡量不要在等待期內(nèi)體檢或就診。

當(dāng)然，如果是續(xù)保的朋友，就不用擔(dān)心這個問題了，因為百萬醫(yī)療險一般只計算首次投保的等待期，正常續(xù)保沒有等待期。

三、不在保障范圍內(nèi)，7萬醫(yī)療費被拒賠

第三種情形是不在保障范圍內(nèi)。

不少朋友以為，買了百萬醫(yī)療險，只要超過免賠額的費用，它都能報。其實并不是這樣的，百萬醫(yī)療也有自己的保障范圍，不在保障范圍內(nèi)，就可能被拒賠。

來看看李女士的案例：

為什么其他費用能報，1.7萬的檢查費和5.5萬的藥品費，卻賠不了呢？

先說檢查費。這款百萬醫(yī)療險規(guī)定：只有在住院前7日內(nèi)（含住院當(dāng)日）、出院后7日內(nèi)（含出院當(dāng)日），所產(chǎn)生的必需且合理門診醫(yī)療費用，才能報銷。

而李女士這1.7萬的檢查費，產(chǎn)生時間并不在“前7后7”時間范圍內(nèi)，所以保險公司拒賠。

再來看看藥品費。

條款中要求：在二級及以上公立醫(yī)院普通部、或保險公司認(rèn)可的其他醫(yī)療機構(gòu)住院治療時，實際產(chǎn)生的醫(yī)療費才能報銷，在其他地方產(chǎn)生的費用是不能報的。

而李女士這5.5萬的藥，并不是在條款認(rèn)可的醫(yī)院里實際發(fā)生的藥品費，而是在外面路邊的藥店買的，不符合就醫(yī)醫(yī)院要求，所以保險公司拒賠了。

李女士不甘心這樣的結(jié)論，將保險公司告上法院，但一審二審都未能改變拒賠的結(jié)果。

這個案例也提醒大家：在符合要求的醫(yī)院，產(chǎn)生的保障范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，百萬醫(yī)療險才能報。

百萬醫(yī)療險對就診醫(yī)院的要求，通常是“二級及以上公立醫(yī)院普通部”。如果不是非常緊急的情況，看病前最好確認(rèn)醫(yī)院的性質(zhì)，避免為之后理賠埋下隱患。

保障范圍方面，一般情況下，百萬醫(yī)療險可以報銷4類醫(yī)療費：住院醫(yī)療、特殊門診、門診手術(shù)、住院前后門急診。

但也不是每一款產(chǎn)品都能包含以上4類費用的，比如有些產(chǎn)品不保門診手術(shù)；有些產(chǎn)品看起來都保了，卻在單項保障上設(shè)置門檻，比如特殊門診限額20萬等。

而且像住院前后門急診，可以報銷的時間也都有差別，好一點的能報住院前后30天的門急診費用，有些卻只能報前后7天的。

那如果咱們在挑選產(chǎn)品環(huán)節(jié)，選的就是各方面保障都比較優(yōu)秀的百萬醫(yī)療險，將來萬一用到，保障也更好一些。

除了上面提到的3種拒賠原因：未如實告知、等待期查出疾病、不在保障范圍內(nèi)；還有1種比較常見的情形：免責(zé)條款里包含的情況不賠。

比如百萬醫(yī)療險一般會對既往癥免責(zé)，也就是投保前得的病，即便健康告知沒問到，在保障期內(nèi)出險，相關(guān)的醫(yī)療費也不報。

如果想保既往癥，咱們也可以關(guān)注下醫(yī)保、一些惠民保、或部分稅優(yōu)健康險等。

四、寫在最后

盡管百萬醫(yī)療險有一些拒賠情況存在，但也有很多是順利賠到，實實在在分擔(dān)了醫(yī)療費的。

所以，咱們也沒必要一看到拒賠案例，就聯(lián)想到自己身上。做好自己該做的，比如了解清楚產(chǎn)品保障、如實告知身體狀況、避免等待期體檢等，理賠基本都不會有大問題。

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