真實(shí)拒賠案例！做個(gè)體檢，50萬(wàn)重疾理賠金沒(méi)了

為了獲得真實(shí)可靠的數(shù)據(jù)，我們?cè)诓门形臅?shū)網(wǎng)上搜索了大量案例，發(fā)現(xiàn)有 4 種常見(jiàn)拒賠情形，下面分別看看。

一、體檢異常未告知，50萬(wàn)保險(xiǎn)金被拒賠

第一種常見(jiàn)情形就是未如實(shí)告知，也就是說(shuō)：健康告知有問(wèn)到，但沒(méi)有告訴保險(xiǎn)公司就買(mǎi)了。

我們來(lái)看劉女士的案例。

經(jīng)過(guò)調(diào)查，保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)劉女士投保前就有乳腺結(jié)節(jié)，但沒(méi)有告知，于是解除合同并拒賠。劉女士起訴了保險(xiǎn)公司，一審二審均敗訴。

我們翻看了類(lèi)似案例，發(fā)現(xiàn)未如實(shí)告知的情況主要有兩種：一種是大病，另一種則是小的檢查異常，而后者往往被我們忽視。

重疾險(xiǎn)的健康告知內(nèi)容比較多，除了既往病史、住院情況等，幾乎都會(huì)問(wèn)到近年來(lái)的檢查異常。

（某款重疾險(xiǎn)健康告知）

做過(guò)體檢的朋友要格外注意，一些小的異常，比如白細(xì)胞偏高，都可能涉及健康告知，影響買(mǎi)重疾險(xiǎn)。

那么該如何做好健康告知呢？

首先，要遵循兩大基本原則：有問(wèn)必答，不問(wèn)不答。以健康告知為準(zhǔn)，上面問(wèn)到的一定要回答，沒(méi)問(wèn)的不必回答。

其次，買(mǎi)保險(xiǎn)前不要體檢，防止查出異常影響投保。

當(dāng)然了，買(mǎi)保險(xiǎn)后的等待期內(nèi)也不建議體檢，比如下面這個(gè)案例。

二、等待期查出腫物，后確診乳腺癌被拒賠

第二種常見(jiàn)情形是等待期出險(xiǎn)。像重疾險(xiǎn)，一般有 90/180 天的等待期，這個(gè)期間出險(xiǎn)是不賠的。

注：等待期內(nèi)，因意外導(dǎo)致的重疾可以賠，比如發(fā)生車(chē)禍成了植物人。

很多人不知道的是，這里的“出險(xiǎn)”，并不僅僅是指發(fā)生了重疾或輕癥，還可能包括相應(yīng)檢查異常。比如下面王女士的案例：

保險(xiǎn)公司調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)王女士等待期內(nèi)就有左乳腫物，按照該重疾險(xiǎn)條款規(guī)定：等待期內(nèi)接受檢查或治療，且延續(xù)至等待期后確診重疾，不承擔(dān)賠償責(zé)任，于是拒賠了。

王女士就把保險(xiǎn)公司告上了法院，一審二審均敗訴。

這種規(guī)定，在之前的重疾險(xiǎn)條款中很常見(jiàn)。直到 2021 年 1 月，原銀保監(jiān)會(huì)認(rèn)定該規(guī)定不合理，后續(xù)才普遍取消了。

人身保險(xiǎn)產(chǎn)品“負(fù)面清單”（2021 版）

但即便這樣，等待期內(nèi)如果查出來(lái)相應(yīng)癥狀，實(shí)際理賠中仍然有可能引起糾紛。

所以我們建議：等待期內(nèi)，如非必須，不要體檢。

說(shuō)完了健康告知和等待期，下面看看與疾病定義相關(guān)的拒賠案例，它們能幫助我們更好地認(rèn)識(shí)重疾險(xiǎn)。

三、未達(dá)到賠付標(biāo)準(zhǔn)，慢性腎臟病被拒賠

第三種情形，是未達(dá)到疾病賠付標(biāo)準(zhǔn)。

現(xiàn)在的重疾險(xiǎn)，基本都保障了 100 多種重疾、40 多種輕癥，病種雖然多，但每一種都有賠付標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，就可能被拒賠。

我們來(lái)看金先生的案例。

根據(jù)該重疾險(xiǎn)條款規(guī)定：慢性腎功能衰竭，需要同時(shí)滿足 3 項(xiàng)條件，分別是腎小球?yàn)V過(guò)率? GFR＜25%；血肌酐＞442μmol/L；此狀態(tài)持續(xù) 180 天。

我們也對(duì)比了其他產(chǎn)品，該規(guī)定比較常見(jiàn)，并不算特別嚴(yán)格。

而金先生的 GFR 約為 42.1%，血肌酐是 157.48μmol/L，均未達(dá)到理賠標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司便予以拒賠。金先生把保險(xiǎn)公司告上了法院，一審二審均敗訴。

雖然金先生申請(qǐng)的是輕癥理賠，但其中的道理，對(duì)重疾病種也是通用的。本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，這類(lèi)拒賠和重疾險(xiǎn)的疾病定義有較大關(guān)系。

2020 年，保險(xiǎn)協(xié)會(huì)和醫(yī)師協(xié)會(huì)重新修訂了《重疾定義》，規(guī)定了高發(fā)的 28 種重疾和 3 種輕癥，而其他發(fā)生率較低的疾病，由保險(xiǎn)公司自行定義。

無(wú)論是修訂前還是修訂后，惡性腫瘤都占到理賠率的 60% 以上，是最高發(fā)的也較容易理賠的重疾——除了基礎(chǔ)理賠材料外，提供病理報(bào)告即可，也稱(chēng)“確診即賠”。

其他重疾會(huì)復(fù)雜一些，比如嚴(yán)重慢性腎衰竭：要求達(dá)到慢性腎臟病 5 期（尿毒癥期），且至少做了 90 天的規(guī)律腎透析。如果只做了 89 天，嚴(yán)格來(lái)說(shuō)也是不符合標(biāo)準(zhǔn)的。

如此來(lái)看，《重疾定義》有它的權(quán)威性，也存在一些問(wèn)題。

比如部分重疾理賠條件生硬，沒(méi)有商量余地，不過(guò)各方都在努力改善這些問(wèn)題：