深度測(cè)評(píng):重疾險(xiǎn)先天性疾病理賠分析,遺傳性疾病還能買保險(xiǎn)嗎?

原創(chuàng):深藍(lán)保
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最近深藍(lán)君遇到一個(gè)案例,一位母親為孩子投保百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn),寶寶不幸罹患血友病,花費(fèi)不少的醫(yī)療費(fèi),擔(dān)心保險(xiǎn)公司不賠。 不幸確診遺傳性疾病已經(jīng)令人揪心,可當(dāng)知道遺傳性疾病不在保險(xiǎn)理賠范圍時(shí),更讓人難以接受。 

 今天我們就來(lái)聊聊先天性疾病遺傳性疾病保險(xiǎn)免責(zé)的問(wèn)題,看看到底哪些保險(xiǎn)賠,哪些不會(huì)賠? 

 主要內(nèi)容如下:

1)先天性疾病和遺傳性疾病,這些要知道

2)重疾險(xiǎn)真的不賠嗎,哪些可以賠?

3)關(guān)于保險(xiǎn)理賠,這是我的一些思考

一、先天病遺傳病,要知道這些

目前重疾險(xiǎn)、以及絕大部分醫(yī)療險(xiǎn),對(duì)先天性疾病和遺傳性疾病都是免責(zé)處理的,也就是說(shuō)患有先天性疾病和遺傳性疾病保險(xiǎn)不會(huì)賠。
某百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)責(zé)任免除: (2)遺傳性疾病(見7.20),先天性畸形、變形或染色體異常(見7.21)引起的醫(yī)療費(fèi)用;

普通人對(duì)先天病、遺傳病的了解并不多,那先天性疾病和遺傳性疾病,到底都有哪些?
先天性疾?。?/strong>通常被描述為:先天性畸形、變形、染色體異常、胎兒畸形等,這些描述都指向同一個(gè)名詞:出生缺陷。 表現(xiàn)可以是內(nèi)在缺陷疾病,或者是外觀殘缺。一出生就有,但發(fā)現(xiàn)可能有早有晚。目前我國(guó)發(fā)生率較高的出生缺陷是:先天性心臟病、多指(趾)、唇腭裂、神經(jīng)管畸形和腦積水。
遺傳性疾病:是由父母的遺傳物質(zhì)決定,可能發(fā)病,也可能不發(fā)病,可能出生時(shí)發(fā)病,也可能在以后某個(gè)時(shí)間發(fā)病。大多數(shù)的遺傳疾病都非常罕見的。
為此深藍(lán)君查了很多資料,對(duì)這兩類疾病進(jìn)行對(duì)比分析:

從高危因素看,出生缺陷是可以預(yù)防或減少的,而有家族病史或遺傳病基因攜帶者,遺傳病發(fā)病率會(huì)比普通人高。

先天性疾病和遺傳性疾病不是一回事,不過(guò)在現(xiàn)實(shí)中,這兩種疾病經(jīng)常被放在一起對(duì)待。
2018年5月,國(guó)家公布了第一批罕見病目錄,一共121種,其中大部分是遺傳性疾病,或被認(rèn)為與遺傳相關(guān)。比如:先天性肌無(wú)力綜合征、血友病、成骨不全癥、苯丙酮尿癥、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)等。 從2017年初,國(guó)家婦幼司和出生缺陷干預(yù)救助基金會(huì),啟動(dòng)了先天性結(jié)構(gòu)畸形救助項(xiàng)目,包括先天性腦積水、手、膝、喉、氣管、食管、肺、膀胱和尿道先天性變形/畸形、囊性腎病、腭裂、唇裂等。
先天性疾病一般是出生發(fā)病,較容易發(fā)現(xiàn),對(duì)買保險(xiǎn)來(lái)說(shuō),爭(zhēng)議不大。而遺傳性疾病有些是出生的時(shí)候沒(méi)有,出生后很多年才發(fā)病,對(duì)于大部分人來(lái)說(shuō),由于缺乏足夠了解,可能理賠受阻,就會(huì)非常驚訝與不解。

二、 先天病遺傳病,醫(yī)療險(xiǎn)不賠?

開頭提到的血友病理賠受阻風(fēng)波,保險(xiǎn)公司的理由是血友病屬于遺傳性疾病,而遺傳性疾病明確寫在這款醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任免除中。
血友病是一種遺傳性凝血功能障礙疾病,屬于X染色體隱性遺傳疾病,甲型血友病的發(fā)病率約為五千至一萬(wàn)分之一,乙型血友病約為四萬(wàn)分之一。

患者家屬對(duì)理賠受阻的不滿主要有三條,具體如下:
沒(méi)有違背如實(shí)告知:用戶投保時(shí)并不知道遺傳病,沒(méi)有違背如實(shí)告知;
縮小保險(xiǎn)責(zé)任:某公司違背“保險(xiǎn)姓?!崩砟?,刻意縮小保險(xiǎn)責(zé)任,謀取利潤(rùn);
未列名具體病種:保險(xiǎn)條款免責(zé)定義籠統(tǒng)模糊,未具體羅列遺傳性疾病的疾病名稱;
老實(shí)說(shuō)這三條都沒(méi)說(shuō)錯(cuò),句句在理。但是保險(xiǎn)公司也很快給出了回復(fù),該條款符合行業(yè)通用規(guī)則,具體如下:
行業(yè)慣例: 符合中保協(xié)統(tǒng)編教材對(duì)于醫(yī)療險(xiǎn)的責(zé)任免除,市場(chǎng)上同類產(chǎn)品均免除遺傳性疾病公平普惠:限定部分責(zé)任范圍,能夠?qū)崿F(xiàn)保費(fèi)普惠,防止逆選擇,維護(hù)消費(fèi)者公平
保險(xiǎn)公司的回復(fù)也是事實(shí),同一件事,不同的立場(chǎng)觀點(diǎn)的確差異很大。 為此深藍(lán)君特意查閱了二十幾款醫(yī)療險(xiǎn),整理其中六款常見的,免責(zé)條款匯總?cè)缦拢?p style="text-align:center">

從對(duì)比表可以看到,絕大多數(shù)醫(yī)療險(xiǎn)都是除外遺傳性疾病的,只有極個(gè)別醫(yī)療險(xiǎn)沒(méi)有除外遺傳性疾病,但是先天性疾病仍是免責(zé)的。 

 所以只要購(gòu)買醫(yī)療險(xiǎn),那么就會(huì)遇到先天性疾病和遺傳性疾病免責(zé),這就是目前的實(shí)際情況。

三、 先天病遺傳病,重疾險(xiǎn)賠嗎?

上面我們看到了醫(yī)療險(xiǎn)的免責(zé)條款,也許大家會(huì)好奇,重疾險(xiǎn)先天性疾病、遺傳性疾病免責(zé)嗎?

深藍(lán)君同樣選擇了市面上具有代表性的產(chǎn)品來(lái)對(duì)比,具體產(chǎn)品條款如下:

可以看到,各類型的重疾險(xiǎn),在責(zé)任免除部分都是對(duì)遺傳性疾病、先天性疾病免責(zé)的。 但隨著深藍(lán)君看條款的深入,我也看到一些病種雖然屬于遺傳性疾病,但是仍然還是保的,所以重疾險(xiǎn)并不是一刀切免除所有遺傳性疾病。 比如血友病我發(fā)現(xiàn)有兩款就是保的,條款如下:

根據(jù)十多款產(chǎn)品條款的分析,深藍(lán)君把這些仍然在保障范圍內(nèi)的病種,按照我的理解進(jìn)行了分類:
  • 遺傳性疾?。?/strong>肌營(yíng)養(yǎng)不良、脊髓性肌萎縮、腎髓質(zhì)囊性病、肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。T格綜合征、成骨不全癥第三型、脊髓小腦變性癥、血友?。?/p>

  • 遺傳與環(huán)境共同影響:斯蒂爾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重哮喘;

  • 被認(rèn)為與遺傳相關(guān):再生障礙性貧血、原發(fā)性心肌病、自身免疫性疾病;

  • 遺傳易感性:狼瘡腎炎、克羅恩病(克隆?。?/p>

另外深藍(lán)君也電話了某保險(xiǎn)公司,雖然神經(jīng)母細(xì)胞瘤屬于癌癥一種,通常認(rèn)為和遺傳有關(guān),但是也沒(méi)直接證據(jù)就是遺傳性疾病,所以保險(xiǎn)公司在理賠中,都是會(huì)賠付的。

1、這兩種疾病,為何會(huì)免責(zé)?

我們知道保險(xiǎn)定價(jià)是精算出來(lái)的,由風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率和大小決定。

目前僅由單基因缺陷引起的人類疾病就超過(guò)6000種,其他還有多個(gè)基因組異常、基因異常結(jié)合環(huán)境因素導(dǎo)致的疾病,還有未知的領(lǐng)域。

如果把遺傳病、先天病全部承保在責(zé)任范圍內(nèi),每個(gè)人交的保費(fèi)遠(yuǎn)不止現(xiàn)在的幾百元、幾千元了。

2、逆選擇比較嚴(yán)重:

另外遺傳病基因攜帶者及其后代,發(fā)病率明顯高于普通人群,所以在投保的時(shí)候會(huì)存在非常明顯的逆選擇,而這部分的風(fēng)險(xiǎn)成本被轉(zhuǎn)嫁到了普通人群身上。 這可能就是深藍(lán)君了解到的,先天性疾病和遺傳性疾病被免責(zé)的原因。

四、擔(dān)心被免責(zé),應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)?

說(shuō)到這里,有的朋友可能會(huì)恐慌,買了保險(xiǎn)不賠,那可怎么辦,應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)?

這里深藍(lán)君給你幾個(gè)意見,可以應(yīng)對(duì)你的焦慮:

1、保險(xiǎn)是一個(gè)組合:

一個(gè)周全的保障方案是一個(gè)組合,由重疾險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)、定期壽險(xiǎn)、意外險(xiǎn)組成,不同的保險(xiǎn)有不同的作用,另外國(guó)家醫(yī)保一定要有:

以重型β地中海貧血為例,這是一種非常難治愈的遺傳性疾病。某小朋友10個(gè)月大時(shí)確診,目前已經(jīng)10歲,孩子每個(gè)月都靠輸血和打排鐵藥針來(lái)維持生命,九年來(lái),醫(yī)保都是可以報(bào)銷一部分的。 從2010年開始,我國(guó)政府將先天性心臟病、血友病、苯丙酮尿癥、尿道下裂、唇腭裂等疾病的治療費(fèi)用納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷范疇,報(bào)銷比例越來(lái)越高。

2、重疾險(xiǎn)應(yīng)該怎么選?

保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)25種高發(fā)重疾進(jìn)行了統(tǒng)一的定義,無(wú)論是定義、理賠條件都是一樣的,各家公司沒(méi)有差異。而這25種疾病,已經(jīng)占重疾理賠病種的95%以上。 其余5%的病種,無(wú)論是疾病定義、合同書寫、還是理賠條件,各家公司都存在一定的差異。

所以我們?cè)谔暨x產(chǎn)品時(shí),要根據(jù)自己的需求和偏好來(lái)選擇,比如擔(dān)心自己患有糖尿病,那么可以找一些糖尿病理賠寬松的產(chǎn)品。一定要結(jié)合自己的需求來(lái),不能簡(jiǎn)單的粗暴的拿一個(gè)病種大作文章,說(shuō)誰(shuí)好誰(shuí)不好。

3、關(guān)于保險(xiǎn)理賠:

關(guān)于保險(xiǎn)理賠,實(shí)際上深藍(lán)君有很多文章了,保險(xiǎn)是非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕鹑诋a(chǎn)品,什么能賠,什么不能賠,都已經(jīng)寫在保險(xiǎn)合同當(dāng)中。如果你對(duì)理賠有任何疑問(wèn),那么強(qiáng)烈推薦閱讀下面 6 篇文章:

相信通過(guò)上述的理賠文章,一定能解答你的疑慮。

五、寫在最后:

為人父母是讓人喜悅的,寶寶能夠健康地來(lái)到父母身邊,也很不容易。或許一個(gè)基因拷貝錯(cuò)誤,就會(huì)影響整個(gè)家庭的正常生活。
深藍(lán)君自己也有寶寶,你的焦慮我都懂。從務(wù)實(shí)的角度,我建議大家組好基礎(chǔ)保障,沒(méi)必要過(guò)分糾結(jié)。

一些可控的因素可人為干預(yù),比如孕前檢查、產(chǎn)檢、新生兒篩查。一些目前不可控的因素,由于發(fā)生率太低,過(guò)分糾結(jié)可能實(shí)際意義不大。 

人類的醫(yī)學(xué)知識(shí)是有限的,但科學(xué)的發(fā)展是無(wú)限的,我們不妨樂(lè)觀積極一些。如果覺(jué)得文章有用,歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親朋好友。 

 父母的愛就是最好的治愈。 :)

 

免責(zé)說(shuō)明:以上內(nèi)容為深藍(lán)保意見,僅供參考;如涉及到產(chǎn)品信息及賠付條件,以保險(xiǎn)公司最新產(chǎn)品條件具體約定內(nèi)容及承保政策為準(zhǔn)。
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