再談“暴發(fā)性心肌炎”拒賠風(fēng)波，重疾險(xiǎn)該進(jìn)步了

“孩子得暴發(fā)性心肌炎離世，50萬(wàn)重疾險(xiǎn)，憑什么只賠1.38萬(wàn)？”

前段時(shí)間，發(fā)生了一起“拒賠案”，看得人十分揪心。

3歲的小湯圓，沒(méi)逃過(guò)流感的“魔爪”，誘發(fā)「暴發(fā)性心肌炎」離開人世。

寶媽忍痛理賠，沒(méi)想到保險(xiǎn)公司以“嚴(yán)重心肌炎沒(méi)持續(xù)180天以上，不符合重疾”為由，拒賠50萬(wàn)，并按身故賠了1.38萬(wàn)。

據(jù)寶媽說(shuō)，保險(xiǎn)公司還沒(méi)收齊病歷資料、詳細(xì)詢問(wèn)病情就匆匆走了身故理賠。

這對(duì)一位剛失去孩子的媽媽來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是備受打擊。

她在網(wǎng)上控訴，掀起了軒然大波，網(wǎng)友一邊倒地聲討“保險(xiǎn)不該無(wú)情”，聲討重疾險(xiǎn)保死不保生。

連官媒都下場(chǎng)怒懟：人不可能按合同約定生??！

明明都病危去世了，難道還不夠嚴(yán)重？嚴(yán)重心肌炎要不間斷持續(xù)180天以上，人還能活嗎？

事實(shí)的真相到底是什么樣的？今天咱不帶節(jié)奏，不黑不吹地聊聊這件事，主要包括：

• 暴發(fā)性心肌炎如此“致命”，算不算重疾？
• 嚴(yán)重心肌炎要持續(xù)180天以上，合理嗎？
• 重疾險(xiǎn)，是救命稻草，還是臨終關(guān)懷？

一、暴發(fā)性心肌炎“拒賠”，到底誰(shuí)對(duì)誰(shuí)非？

要搞清楚誰(shuí)對(duì)誰(shuí)非，首先我們還得從“心肌炎是個(gè)什么病”入手。

心肌炎就像個(gè)隱形殺手，誘發(fā)原因常常是一場(chǎng)普通感冒、病毒感染。

而誘發(fā)心肌炎后，嚴(yán)重程度的差異卻是兩個(gè)極端。

輕度的，經(jīng)過(guò)治療和休息短短幾周內(nèi)能治愈；嚴(yán)重起來(lái)，就好比跟死神爭(zhēng)奪生命。

要么是暴發(fā)性心肌炎，病情發(fā)展迅速，可能在短短數(shù)小時(shí)或數(shù)天之內(nèi)死亡；要么持續(xù)侵害心肌功能，一步步演變成慢性心肌炎。

*參考文獻(xiàn)：《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》黃峻教授：心肌炎與炎癥性心肌病的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)與探討

大多數(shù)心肌炎患者，挺過(guò)急性期后，其實(shí)可以慢慢治愈。

而案例里3歲的小湯圓，卻是最危險(xiǎn)的一種情況。

病發(fā)當(dāng)天的下午4點(diǎn)多，孩子還在家里看著電視，傍晚7點(diǎn)就已經(jīng)搶救離世。

任何一個(gè)人看到一個(gè)鮮活的生命短短時(shí)間就消逝，都非常揪心。

病危、死亡，已經(jīng)是我們所能想象的疾病最嚴(yán)重的后果，如果這都不能賠，還有什么能賠？

那保險(xiǎn)公司憑什么拒賠呢？

保險(xiǎn)公司賠不賠，看的是“疾病定義”。

嚴(yán)重心肌炎，不屬于《重疾定義》的28種重疾，屬于保險(xiǎn)公司自行定義的病種。

我們扒了市面上十幾款少兒重疾險(xiǎn)，條款大同小異，基本都要求心功能衰竭達(dá)到Ⅳ級(jí)，并不間斷持續(xù)180天以上，寬松點(diǎn)的至少也得90天。

案例的寶媽給孩子買的重疾險(xiǎn)，就要求心功能衰竭達(dá)到Ⅳ級(jí)，且持續(xù)不間斷180天以上。

*源于《每日新聞》報(bào)道

而「暴發(fā)性心肌炎」并不滿足重疾險(xiǎn)合同關(guān)于“嚴(yán)重心肌炎”的理賠標(biāo)準(zhǔn)。

于理而言，保險(xiǎn)公司確實(shí)是按章辦事，根據(jù)條款拒賠。

但在大家的認(rèn)知里，得重病意味著生死一線，要維持180天以上，未免過(guò)于苛刻。接下來(lái)，咱就展開聊聊：

二、嚴(yán)重心肌炎要維持180天以上，合理嗎？

我們咨詢了資深理賠專家和律師，得到了截然不同的答案。

2023年成都就有過(guò)一起判例，男孩因急性心肌炎猝死，法院最終判保險(xiǎn)公司賠付。

法院的判斷依據(jù)就是：被保人患嚴(yán)重心肌炎，出現(xiàn)急性猝死的可能性極高，這個(gè)嚴(yán)重程度已經(jīng)遠(yuǎn)超條款要求的“至少持續(xù)90天”。

*圖源于四川法治報(bào)

現(xiàn)實(shí)中，不少得重病的患者，生存期都達(dá)不到半年。

如果因?yàn)闀r(shí)間設(shè)定，讓大部分重疾患者都不在理賠范圍內(nèi)，那這樣的條款就不合理，對(duì)被保人不公平。

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第11條和第19條規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，應(yīng)該遵循公平性原則，保險(xiǎn)公司不得通過(guò)格式條款單方面限制投保人、被保人或受益人的權(quán)利。

重疾險(xiǎn)針對(duì)部分疾病設(shè)定持續(xù)期，是因?yàn)橛械募膊〗?jīng)過(guò)治療是能恢復(fù)的。

比如心肌炎，它可能在數(shù)小時(shí)內(nèi)致命、可能治療后幾個(gè)星期就治愈，也可能持續(xù)發(fā)展到慢性心肌炎的程度。

對(duì)于這類疾病，就需要180天或90天的持續(xù)期，來(lái)判斷有沒(méi)有達(dá)到重大疾病的程度，是否給患者的生活和工作帶來(lái)長(zhǎng)期、持續(xù)的嚴(yán)重影響。

如果沒(méi)有時(shí)間限制，沒(méi)有清晰的理賠標(biāo)準(zhǔn)，很容易出現(xiàn)誤賠、濫賠。

比如，有的人在疾病早期，或者還沒(méi)明確診斷立馬索賠；甚至有的人隨意利用條款的漏洞，偽造病歷騙保。

曾在2021年，就發(fā)生過(guò)一起重疾團(tuán)伙騙保案。被保人聯(lián)合醫(yī)生，偽造虛假病歷，讓家人冒充做冠狀動(dòng)脈CTA檢查，虛構(gòu)確診急性心肌梗死，僅重疾涉案，就騙取了800萬(wàn)的保險(xiǎn)金。

*源于澎湃新聞

這對(duì)其他投保人來(lái)說(shuō)，并不公平。最終理賠的成本，會(huì)環(huán)環(huán)相扣分?jǐn)偟奖ＹM(fèi)上，變成大家一起來(lái)承擔(dān)重疾險(xiǎn)昂貴的價(jià)格。

不過(guò)，180天的持續(xù)期，確實(shí)讓病情急劇惡化的患者，沒(méi)法得到重疾理賠。

所以，現(xiàn)在很多產(chǎn)品能附加身故保障，萬(wàn)一不幸身故也賠一筆錢，幫助家人渡過(guò)難關(guān)。只是硬幣總有兩面，帶身故的產(chǎn)品保費(fèi)會(huì)更貴。

三、怎么讓重疾險(xiǎn)理賠更人性化，而不是臨終關(guān)懷？

重疾險(xiǎn)的疾病定義，是為了理賠時(shí)有一個(gè)明確的標(biāo)準(zhǔn)。它能避免醫(yī)學(xué)判斷模糊，導(dǎo)致不該賠的賠了，把錢留給真正有需要的人。

但是，如果標(biāo)準(zhǔn)門檻過(guò)高，或者滯后于現(xiàn)在醫(yī)學(xué)的發(fā)展，把重疾患者都拒之門外，那最終重疾險(xiǎn)也會(huì)被越來(lái)越多人拋棄...

實(shí)際上，嚴(yán)重心肌炎的理賠糾紛，并不是今天才發(fā)生，前些年就有不少報(bào)道。

報(bào)道里北京醫(yī)院心內(nèi)科副主任稱：心功能Ⅳ級(jí)已經(jīng)是心功能終末期的表現(xiàn)。而心功能衰竭是個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，并不是持續(xù)不變。

*源于《健康時(shí)報(bào)》

怎么讓重疾險(xiǎn)的理賠更體現(xiàn)人情關(guān)懷，成為千萬(wàn)普通家庭的救命稻草，而非臨終關(guān)懷？

①疾病定義的進(jìn)化，應(yīng)該始終在路上

大家對(duì)重疾險(xiǎn)的質(zhì)疑聲，很大程度就是因?yàn)獒t(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展日異月新，但重疾定義卻跟不上。

一直以來(lái)，理賠糾紛和爭(zhēng)議，也在倒逼著重疾險(xiǎn)往更好的方向進(jìn)化。

重疾定義，從沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范，到首版疾病定義出臺(tái)，間隔13年修訂，再到每5年定期評(píng)估，逐漸跟上醫(yī)學(xué)的發(fā)展步伐。

不過(guò)，相比其他成熟的保險(xiǎn)市場(chǎng)，我國(guó)內(nèi)地的疾病定義，還沒(méi)有完全實(shí)現(xiàn)定期、動(dòng)態(tài)更新。

像英國(guó)、新加坡、加拿大每3-5年定期更新，英國(guó)的保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)每3年修訂一次重疾定義，快速響應(yīng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步。

內(nèi)地疾病定義更新機(jī)制，在慢慢跟世界接軌，也還在繼續(xù)變更好的路上。

比如，可以設(shè)定一個(gè)最長(zhǎng)的間隔修訂時(shí)間，在這個(gè)期間內(nèi)定期更新。

除了納入新的高發(fā)重疾，還可以重點(diǎn)關(guān)注原有高發(fā)疾病的診療手段，有沒(méi)有新的變化、有沒(méi)有跟現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)診斷脫軌。

②開發(fā)AI場(chǎng)景模擬理賠，讓我們能更直觀看懂重疾險(xiǎn)怎么賠

理賠糾紛的導(dǎo)火索，往往來(lái)自大家對(duì)重疾險(xiǎn)的期望跟現(xiàn)實(shí)落差太大。

條款就跟天書一樣，沒(méi)幾年醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)的，恐怕都看不懂究竟咋賠。

很多人買的時(shí)候，以為得了重病，保險(xiǎn)公司就打錢；賠的時(shí)候，才發(fā)現(xiàn)有的疾病還得滿足手術(shù)或其他條件。大家自然會(huì)覺(jué)得被騙了。

如果保險(xiǎn)公司能利用AI技術(shù)，虛擬理賠場(chǎng)景，只要輸入合同的疾病，就直觀看到這個(gè)病什么情況下能賠，怎么賠。

那大家對(duì)重疾險(xiǎn)保什么，不保什么，就會(huì)有合理的預(yù)期，就能減少許多糾紛和爭(zhēng)議。

今年很多保險(xiǎn)公司都接入Deepseek，已經(jīng)陸續(xù)應(yīng)用到產(chǎn)品核保、銷售、健康管理服務(wù)等方面。相信這項(xiàng)技術(shù)，離我們也不會(huì)太遠(yuǎn)。

四、寫在最后

案件的結(jié)局，保險(xiǎn)公司迫于輿論壓力，還是按重疾賠了50萬(wàn)，并承諾相似情況同樣會(huì)賠。

希望爭(zhēng)議的聲音，就像石頭投入湖面泛起的漣漪，推動(dòng)重疾險(xiǎn)往更好的方向發(fā)展。

就像，曾經(jīng)嚴(yán)重冠心病的治療手術(shù)，從“必須開胸”到微創(chuàng)手術(shù)也可賠；重疾險(xiǎn)等待期條款，從“出現(xiàn)癥狀就不賠”，到“確診才不賠”。

當(dāng)冷冰冰的條款一步步貼近現(xiàn)實(shí)，重疾險(xiǎn)也能真正給越來(lái)越多的家庭帶來(lái)依托和溫暖。

雖然近幾年，大家對(duì)重疾險(xiǎn)的關(guān)注度下降，因?yàn)閮r(jià)格貴、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)火爆等沖擊，買重疾險(xiǎn)的人越來(lái)越少。

但隨著醫(yī)保DRG的實(shí)行，進(jìn)口藥消失、醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷受限于DRG，重疾險(xiǎn)的價(jià)值又重新被看見：賠付的保險(xiǎn)金能夠自由支配，不受DRG的限制。

一場(chǎng)重病帶來(lái)的沖擊，不只是治療費(fèi)，還有背后隱性的花費(fèi)：

在院外購(gòu)藥，錢從哪來(lái)？收入中斷，家里房貸車貸怎么還？生病要請(qǐng)護(hù)工，護(hù)工費(fèi)、康復(fù)費(fèi)怎么辦？等等

覆蓋這些費(fèi)用，正是重疾險(xiǎn)不可替代的作用，重疾險(xiǎn)解決的不只是救命錢，更是挽救一個(gè)家庭的經(jīng)濟(jì)生命。

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